Маркеры аллергического воспаления дыхательных путей при бронхиальной астме (БА) и аллергическом рините (АР)

Диагностика бронхиальной астмы: лабораторные и инструментальные исследования

Маркеры аллергического воспаления дыхательных путей при бронхиальной астме (БА) и аллергическом рините (АР)

Бронхиальная астма – диагноз клинический, то есть врач ставит его на основании прежде всего жалоб, истории заболевания и данных осмотра и внешнего исследования (пальпации, перкуссии, аускультации). Однако дополнительные методы исследования дают ценную, а в некоторых случаях определяющую диагностическую информацию, поэтому они широко применяются на практике.

Диагностика бронхиальной астмы с помощью дополнительных методов включает проведение лабораторных анализов и инструментальных исследований.

Лабораторные показатели при бронхиальной астме

Пациенту с астмой могут быть назначены следующие анализы:

  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови;
  • общий анализ мокроты;
  • анализ крови для выявления общего IgE;
  • кожные пробы;
  • определение в крови аллергенспецифических IgE;
  • пульсоксиметрия;
  • анализ крови на газы и кислотность;
  • определение оксида азота в выдыхаемом воздухе.

Разумеется, не все эти тесты выполняются у каждого больного. Некоторые из них рекомендуются лишь при тяжелом состоянии, другие – при выявлении значимого аллергена и так далее.

Общий анализ крови выполняется у всех пациентов. При бронхиальной астме, как и при любом другом аллергическом заболевании, в крови отмечается увеличение количества эозинофилов (EOS) более 5% от общего количества лейкоцитов. Эозинофилия в периферической крови может возникать не только при астме.

Однако определение этого показателя в динамике (повторно) помогает оценить интенсивность аллергической реакции, определить начало обострения, эффективность лечения. В крови может определяться незначительный лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов, однако это необязательные признаки.

Биохимический анализ крови у больного с астмой часто никаких отклонений не выявляет. У некоторых пациентов отмечается увеличение уровня α2- и γ-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, то есть неспецифических признаков воспаления.

Обязательно проводится анализ мокроты. В ней находят большое количество эозинофилов – клеток, участвующих в аллергической реакции. В норме их меньше 2% от всех обнаруженных клеток. Чувствительность этого признака высокая, то есть он обнаруживается у большинства больных с астмой, а специфичность средняя, то есть, помимо астмы, эозинофилы в мокроте встречаются и при других заболеваниях.

В мокроте нередко определяются спирали Куршмана – извитые трубочки, образующиеся из бронхиальной слизи при спазме бронхов. В них вкраплены кристаллы Шарко-Лейдена – образования, которые состоят из белка, образующегося при распаде эозинофилов. Таким образом, два этих признака говорят о снижении бронхиальной проходимости, вызванном аллергической реакцией, что часто и наблюдается при астме.

Кроме того, в мокроте оценивается наличие атипичных клеток, характерных для рака, и микобактерий туберкулеза.

Анализ крови на общий IgE показывает уровень в крови этого иммуноглобулина, который вырабатывается в ходе аллергической реакции.

Он может быть повышен при многих аллергических заболеваниях, но и нормальное его количество не исключает бронхиальную астму и другие атопические процессы.

Поэтому гораздо более информативным является определение в крови специфических IgE – антител к конкретным аллергенам.

Для анализа на специфические IgE используются так называемые панели – наборы аллергенов, с которыми реагирует кровь больного.

Тот образец, в котором содержание иммуноглобулина будет выше нормы (у взрослых это 100 ед/мл), и покажет причинно-значимый аллерген.

Используются панели шерсти и эпителия разных животных, бытовые, грибковые, пыльцевые аллергены, в некоторых случаях – аллергены лекарств и пищевые.

Для выявления аллергенов применяются и кожные пробы. Их можно проводить у детей любого возраста и у взрослых, они не менее информативны, чем определение IgE в крови.

Кожные пробы хорошо себя зарекомендовали в диагностике профессиональной астмы. Однако при этом существует риск внезапной тяжелой аллергической реакции (анафилаксии). Результаты проб могут меняться под действием антигистаминных препаратов.

Их нельзя проводить при кожной аллергии (атопическом дерматите, экземе).

Пульсоксиметрия – исследование, проводимое с помощью небольшого прибора – пульсоксиметра, который обычно надевается на палец пациента. Он определяет насыщение артериальной крови кислородом (SpO2). При снижении этого показателя менее 92% следует выполнить исследование газового состава и кислотности (рН) крови.

Снижение уровня насыщения крови кислородом свидетельствует о тяжелой дыхательной недостаточности и угрозе для жизни больного.

Определяемое при исследовании газового состава снижение парциального давления кислорода и увеличение парциального давления углекислого газа свидетельствует о необходимости искусственной вентиляции легких.

Наконец, определение оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO) у многих больных с астмой выявляет увеличение этого показателя выше нормы (25 ppb). Чем сильнее воспаление в дыхательных путях и больше доза аллергена, тем показатель выше. Однако такая же ситуация бывает и при других болезнях легких.

Таким образом, специальные лабораторные методы диагностики астмы – кожные пробы с аллергенами и определение в крови уровня специфических IgE.

Инструментальные методы исследования при астме

Методы функциональной диагностики бронхиальной астмы включают:

  • исследование вентиляционной функции легких, то есть способности этого органа доставлять необходимое количество воздуха для газообмена;
  • определение обратимости бронхиальной обструкции, то есть снижения проходимости бронхов;
  • выявление гиперреактивности бронхов, то есть их склонности к спазму под действием вдыхаемых раздражителей.

Основной метод исследования при бронхиальной астме – спирометрия, или измерение дыхательных объемов и скоростей воздушных потоков. С него обычно начинается диагностический поиск еще до начала лечения больного.

Главный анализируемый показатель – ОФВ1, то есть объем форсированного выдоха за секунду. Проще говоря, это количество воздуха, которое человек способен быстро выдохнуть в течение 1 секунды. При спазме бронхов воздух выходит из дыхательных путей медленнее, чем у здорового человека, показатель ОФВ1 снижается.

Исследование функции внешнего дыхания

Если при первичной диагностике уровень ОФВ1 составляет 80% и больше от нормальных показателей, это говорит о легком течении астмы.

Показатель, равный 60 – 80% от нормы, появляется при астме средней тяжести, менее 60% – при тяжелом течении. Все эти данные применимы только к ситуации первичной диагностики до начала терапии.

В дальнейшем они отражают не тяжесть астмы, а уровень ее контроля. У людей с контролируемой астмой показатели спирометрии в пределах нормы.

Таким образом, нормальные показатели функции внешнего дыхания не исключают диагноз «бронхиальная астма». С другой стороны, снижение бронхиальной проходимости обнаруживается, например, при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Если обнаружено снижение бронхиальной проходимости, то важно выяснить, насколько оно обратимо. Временный характер бронхоспазма – важное отличие астмы от того же хронического бронхита и ХОБЛ.

Итак, при снижении ОФВ1 для выявления обратимости бронхиальной обструкции проводятся фармакологические тесты.

Пациенту дают препарат посредством дозированного аэрозольного ингалятора, чаще всего 400 мкг сальбутамола, и через определенное время снова проводят спирометрию.

Если показатель ОФВ1 увеличился после использования бронхолитика на 12% и больше (в абсолютных цифрах на 200 мл и больше), говорят о положительной пробе с бронходилататором.

Это означает, что сальбутамол эффективно снимает спазм бронхов у данного пациента, то есть бронхиальная обструкция у него непостоянна. Если показатель ОФВ1 увеличивается менее чем на 12%, это признак необратимого сужения бронхиального просвета, а если он уменьшается, это говорит о парадоксальном спазме бронхов в ответ на использование ингалятора.

Прирост ОФВ1 после ингаляции сальбутамола на 400 мл и больше дает практически полную уверенность в диагнозе «бронхиальная астма».

В сомнительных случаях может быть назначена пробная терапия ингаляционными глюкокортикоидами (беклометазон по 200 мкг 2 раза в день) в течение 2 месяцев или даже таблетками преднизолона (30 мг/сут) в течение 2 недель.

Если показатели бронхиальной проходимости после этого улучшаются – это говорит в пользу диагноза «бронхиальная астма».

В некоторых случаях даже при нормальных показателях ОФВ1 применение сальбутамола сопровождается приростом его величины на 12% и больше. Это говорит о скрытой бронхиальной обструкции.

В других случаях нормальной величины ОФВ1 для подтверждения гиперреактивности бронхов применяют ингаляционную пробу с метахолином. Если она будет отрицательной, это может служить причиной для исключения диагноза астмы. Во время исследования пациент вдыхает возрастающие дозы вещества, и определяется минимальная концентрация, которая вызывает снижение ОФВ1 на 20%.

Применяются и другие пробы для выявления гиперреактивности бронхов, например, с маннитолом или физической нагрузкой.

Падение ОФВ1 в результате использования этих проб на 15% и более с высокой степенью достоверности указывает на бронхиальную астму.

Проба с физической нагрузкой (бег в течение 5 – 7 минут) широко применяется для диагностики астмы у детей. Применение ингаляционных провокационных проб у них ограничено.

Еще один важнейший метод инструментальной диагностики астмы и контроля за ее лечением – пикфлоуметрия. Пикфлоуметр должен быть у каждого пациента с этим заболеванием, ведь самоконтроль – основа эффективной терапии.

С помощью этого небольшого аппарата определяют пиковую скорость выдоха (ПСВ) – максимальную скорость, с которой пациент может выдохнуть воздух. Этот показатель, так же как и ОФВ1, прямо отражает бронхиальную проходимость.

Пикфлоуметр – необходимый аппарат для каждого больного

ПСВ можно определять у больных начиная с 5-летнего возраста. При определении ПСВ делается три попытки, записывается лучший показатель.

Измеряют величину показателя утром и вечером каждого дня, а также оценивают его вариабельность – разницу между минимальным и максимальным значениями, полученными в течение дня, выраженную в процентах от максимальной величины за день и усредненную за 2 недели регулярных наблюдений.

Для людей с бронхиальной астмой характерна повышенная вариабельность показателей ПСВ – более 20% при четырех измерениях в течение дня.

Показатель ПСВ используется преимущественно у людей с уже установленным диагнозом. Он помогает держать астму под контролем. В течение наблюдений определяют максимальный лучший показатель для данного больного.

Если отмечается снижение до 50 – 75% от наилучшего результата – это говорит о развивающемся обострении и необходимости усилить интенсивность лечения.

При снижении ПСВ до 33 – 50% от лучшего для пациента результата диагностируют тяжелое обострение, а при более значительном уменьшении показателя возникает угроза жизни больного.

Определяемый дважды в день показатель ПСВ нужно записывать в дневник, который приносят на каждый прием к врачу.

В некоторых случаях проводятся дополнительные инструментальные обследования. Рентгенография легких выполняется в таких ситуациях:

  • наличие эмфиземы легких или пневмоторакса;
  • вероятность воспаления легких;
  • обострение, несущее угрозу жизни больного;
  • неэффективность лечения;
  • необходимость искусственной вентиляции легких;
  • неясный диагноз.

У детей младше 5 лет используется компьютерная бронхофонография – метод исследования, основанный на оценке дыхательных шумов, и позволяющий выявить снижение бронхиальной проходимости.

При необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями выполняют бронхоскопию (осмотр бронхиального дерева с помощью эндоскопа при подозрении на рак бронхов, инородное тело дыхательных путей) и компьютерную томографию органов грудной клетки.

О том, как проводится исследование функции внешнего дыхания:

Источник: https://ask-doctors.ru/diagnostika-bronxialnoj-astmy-laboratornye-i-instrumentalnye-issledovaniya/

Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы. Место специфической иммунотерапии в комплексном лечении

Маркеры аллергического воспаления дыхательных путей при бронхиальной астме (БА) и аллергическом рините (АР)

Л.И. Романюк, к.м.н., кафедра клинической иммунологии и аллергологииНациональной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика,руководитель Киевского городского аллергоцентра, Киевская городская клиническая больница № 8

Взаимосвязь аллергического ринита (АР) и бронхиальной астмы (БА) является предметом широкого обсуждения и исследований, о чем свидетельствуют многочисленные публикации в отечественной и зарубежной литературе. Концепцию «одни дыхательные пути – одно заболевание» продолжают изучать более глубоко и дополняют все новыми данными.

В ARIA 2008 (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma initiative) оценивается риск развития БА у пациентов с АР и подчеркивается важность комбинированной терапии верхних и нижних дыхательных путей (ДП).

Взаимосвязь АР и БА подтверждается многими факторами: • эпидемиологическими; • анатомическими – респираторный эпителий большей частью одинаковый, от полости носа и до бронхиол; • физиологическими – слизистые оболочки носовой полости и бронхов имеют одинаковую адренергическую и вагусную иннервацию; • иммунопатологическими – мастоциты, Т-лимфоциты и эозинофилы способны инфильтрировать верхние и нижние ДП;

• патофизиологическими – ограничение воздушного потока как следствие патологического процесса при БА и АР.

Генетические аспекты

Генетика БА и аллергии основана на оценке сложных схем гаплотипических комбинаций полиморфных генов, относящихся к одинаковым молекулярным путям.

Общий риск развития атопии зависит от суммы генетических факторов риска (полиморфизм IL-13 и других компонентов IL-4/IL-13 ответного пути, включая полиморфизм IL-4 и α цепи рецептора IL-4), а также транскрипционного фактора передачи сигнала и активатора транскрипции.

Вариации в разных группах генов могут влиять на развитие атопической сенсибилизации, в то же время другие генетические изменения – на развитие БА и АР.

Развитие БА может быть определено как изменение в фенотипе человека в континууме, начиная от неастматического – и до астматического и последовательного развития тяжелого хронического заболевания. На разных этапах развития БА имеют значение различные группы генов [1].

Основные гены, связанные с фенотипами БА:

IL-13 – расположен в геномном районе 5q3, связан с БА, общим сывороточным IgE, гиперреактивностью ДП и другими фенотипами БА;
ADRβ2 – ген β2-адренергического рецептора отвечает за степень тяжести БА и может влиять на легочную функцию и обусловливать индивидуальный ответ на β2-агонисты; • ADAM33 – связан с БА и гиперреактивностью ДП и отвечает за их ремоделирование у пациентов с БА.

Мутации в гене филаггрина ведут к снижению барьерной функции и являются фактором риска развития атопического дерматита, АР и БА, отражая возрастную последовательную сенсибилизацию и патологические изменения в коже, верхних и нижних ДП.

За развитие АР отвечает также нуклеотидный полиморфизм гена IL-13 в хромосоме 5q31. Пациенты с БА и с АР отличаются некоторыми гаплотипами HLA-DR.

Эпидемиология

АР страдает от 10 до 25% населения; БА – от 5 до 9%, в некоторых странах – 10-18%. В популяции детей это число составляет до 5-10%, взрослых – колеблется в пределах 6-8%. Сочетание БА с АР отмечается у 87% пациентов. АР предшествует развитию БА у 64% больных.

У 78% взрослых пациентов с БА отмечаются назальные симптомы, 38% лиц с АР страдают БА.

Установлены следующие факты, указывающие на взаимосвязь АР и БА [2]: • в период обострения АР у пациентов наблюдается снижение показателей проходимости бронхов; • повышено содержание аллерген-специфического IgE в назальном смыве у больных с БА без клинических признаков АР; • введение причинно-значимого аллергена и медиаторных веществ в полость носа вызывает нарушение бронхиальной проходимости у больных, страдающих БА, и наоборот, бронхиальные аллергены провоцируют развитие назальных симптомов;

• у больных, длительно страдающих патологией носа и околоносовых пазух, впоследствии нередко может развиваться БА.

Назальная и бронхиальная гиперреактивность

Изучение назальной и бронхиальной реактивности приводит к более глубокому пониманию взаимосвязи верхних и нижних ДП.

Показано, что у больных с АР без клинически выраженных приступов БА наблюдается повышенная реактивность бронхов, как специфическая, выявляемая провокационными ингаляционными тестами с аллергеном, так и неспецифическая – по результатам ингаляционных тестов с холинолитиками (карбахолин, ацетилхолин) или охлажденным воздухом. У значительной части больных АР обнаруживается также увеличение концентрации пероксидазы водорода в конденсате выдыхаемого воздуха (КВВ).

Неспецифическая реактивность и концентрация пероксидазы водорода в КВВ являются маркерами воспаления нижних ДП.

Н2О2 в КВВ коррелирует с числом эозинофилов в индуцированной мокроте и количеством «воспалительных» клеток в слизистой оболочке бронхов.

Таким образом, высокая концентрация Н2О2 и положительные тесты с медиаторными веществами могут отражать наличие бессимптомного воспаления нижних ДП у значительной части больных с АР, не имеющих клинических проявлений БА.

Подтверждением этому служит также обнаруживаемая у таких пациентов эозинофилия индуцированной мокроты. Известно, что при АР наблюдается аспирация медиаторов IgE-зависимой аллергической реакции и их поступление в легкие с кровью.

Многие из этих веществ (гистамин, лейкотриены, интерлейкины – IL-3, IL-5, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор и др.) обладают свойствами хемоаттрактантов и способствуют накоплению в бронхах клеток, участвующих в развитии воспалительной реакции (эозинофилов, тучных клеток, базофилов, лимфоцитов и др.).

Также имеет значение нарушение носового дыхания, что сопровождается усилением влияния аллергенов, поллютантов и холодного воздуха на нижние ДП [3, 4].

Предполагаемый механизм, посредством которого АР может провоцировать обострение БА, является следующим: межклеточные молекулы адгезии ICAM-1 усиленно экспрессируются назальным эпителием как при АР, так и при БА, инфекционные агенты усиливают экспрессию ICAM-1, которые, в частности, являются рецепторами для риновирусов [5].

Кроме того, можно предположить, что существует так называемый воспалительный рефлекс: клетки, презентирующие антиген, стимулируются и попадают в регионарные лимфатические узлы, контактируя с Т- и В-клетками, которые после этого мигрируют в нижние и верхние ДП.

Лечение АР и БА

По результатам исследований, адекватное лечение АР значительно облегчает течение БА. Профилактика и лечение АР в ранних стадиях могут предотвратить возникновение БА.
Общими принципами лечения АР и БА являются: 1.

По возможности полная или частичная элиминация аллергена. 2. Рациональная медикаментозная терапия (направленная на предотвращение возникновения и развития заболевания). 3. Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ). 4. Образовательные программы.

АСИТ

АСИТ – единственный метод лечения, способный остановить формирование более тяжелых форм аллергических заболеваний на фоне снижения потребления противоаллергических фармакологических препаратов, сохранить эффект ремиссии в течение длительного времени после прекращения лечения, а также предотвратить расширение спектра аллергенов, к которым может развиться сенсибилизация.

Механизмы СИТ [6]

В процессе проведения СИТ: • уменьшается синтез общих и специфических IgE, увеличивается синтез блокирующих IgG; • помимо увеличения содержания IgG повышается уровень аллерген-специфического IgA при сублингвальной СИТ (СЛИТ); • происходит смещение профиля лимфоидных клеток от Th2- в сторону Th1-клеток;

• увеличивается продукция Treg-клеток, обеспечивающих Т-клеточную толерантность.

Секреция индуцируемыми Treg1-клетками IL-10 и фактора роста опухоли-β приводит к увеличению, соответственно, синтеза IgG4 и продукции IgA; тормозится высвобождение медиаторов аллергии из базофилов и тучных клеток при их стимуляции; изменяется экспрессия хемокиновых рецепторов Т-лимфоцитов периферической крови, что приводит к снижению миграции аллерген-специфических Т-лимфоцитов в органы-мишени.

Методики СИТ: • инъекционная; • пероральная; • сублингвальная; • назальная; • ингаляционная; • комбинированный метод. В последнее десятилетие все более часто применяют местные (безинъекционные) методы иммунотерапии. Иммунизация посредством слизистой оболочки кишечника и ДП является физиологическим способом приобретения специфической устойчивости к аллергенам. Слизистые оболочки более приспособлены для введения аллергена, чем подкожная клетчатка, так как лимфоидная ткань ДП, пищеварительного тракта является первым барьером на пути микробного и аллергенного материала. При изучении функции иммунитета слизистых оболочек при БА было выявлено наличие их воспалительной реакции в бронхах, слюнных железах, пищеварительном тракте. Наблюдалась инфильтрация их лимфоцитами, активация тучных и эндотелиальных клеток, увеличение количества эозинофилов и усиление на них экспрессии молекул ICAM-1, усиление синтеза цитокинов – IL-3, IL-5, колониестимулирующего фактора гранулоцитов и макрофагов. Повышение проницаемости тканей ДП при АР и БА связано с нарушением местного иммунитета. При респираторной аллергии в лимфоидных образованиях ДП резко снижается количество клеток, синтезирующих IgA и IgG, повышается уровень IgE в секретах слизистых оболочек и сыворотке крови. Таким образом, очевидно участие системы иммунитета слизистых оболочек в астматических аллергических реакциях [7]. Благодаря уникальной способности иммуноцитов к миграции и рециркуляции все составные части системы иммунитета функционируют как единое целое, что делает целесообразным использование мукозальной СИТ (назальной, ингаляционной, сублингвальной, пероральной) для достижения иммунологической толерантности. Введение аллергена в полость рта, носа, бронхов, кишечника вызывает выраженный и продолжительный иммунный ответ, максимально стимулирует местный иммунитет шокового органа и в то же время при всасывании оказывает воздействие на другие слизистые оболочки и лимфоидную ткань, не связанные непосредственно с местом введения данного аллергена.

Киевский аллергоцентр рекомендует лечение пациентов с поллинозом и БА методом комбинированной инъекционной СИТ и СЛИТ. Благодаря разным механизмам действия инъекционной СИТ и СЛИТ увеличивается иммуномодулирующая и клиническая эффективность лечения, уменьшается объем фармакотерапии.

Выводы

1. АР, атопический дерматит и БА являются взаимосвязанными заболеваниями. Связь подтверждается генетически, иммунологически, патофизиологически, клинически. 2.

Для данных заболеваний справедливыми являются общие принципы лечения, направленные на предотвращение аллергического воспаления (антигистаминные, антилейкотриеновые препараты, анти-IgE-терапия, антицитокиновая терапия). 3.

Актуальным и эффективным способом лечения АР и БА являются различные методы СИТ. 4. Преимущества местной СИТ заключаются в легкой всасываемости и быстром проникновении аллергена в шоковый орган, что вызывает наиболее выраженное образование секреторных IgA и IgG.

Местная аллерговакцинация стимулирует выброс IL-12 и включает активность Th-1, что в конечном счете вызывает эффект десенсибилизации. 5. Самым эффективным методом СИТ для лечения пациентов с поллинозом и проявлениями бронхиальной реактивности является комбинация СИТ и СЛИТ.

При различных способах введения аллергена (подкожный, сублингвальный, комбинированный) удается воздействовать на разные механизмы толерантности к ним. Это позволяет считать, что при комбинированном методе лечения аллергической патологии СИТ и СЛИТ действуют синергично.

Литература
1. Holloway J.W., Yang I.A., Holgate S.T. Interpatient variability in rates of asthma progression: Can genetics provide an answer? // J Allergy Clin Immunol. – March 2008. – Vol. 121, № 3. – P. 573-579.
2. Протокол ведения больных. Аллергический ринит (Россия). 2006 г. www.med.

orel.ru/rinit.htm. 3. Вылегжанина Т.Г. Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы // Consilium-Medicum. Бронхиальная астма. – 2001. – Т. 3, № 12. 4. Ревякина В.А. Бронхиальная астма и ее связь с аллергическим ринитом: подходы к терапии // Consilium-Medicum. Приложение. – 2002. – Т. 4, № 3. – www.

consilium-medicum.com. 5. Польнер С.А. Аллергические риниты: особенности клиники, прогноз, лечение. – 2005. – www.medlinks.ru. 6. Аллергология и иммунология. / Гл. ред. Хаитов Р.М., Ильина Н.И. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – С. 193-196. 7. Выхристенко Л.Р.

Разработка и апробация перорального и внутрикожного методов аллерговакцинации больных атопической бронхиальной астмой: Автореферат на соискание степени доктора медицинских наук. – Витебск: ВГМУ, 2002. – 22 с.

8. Middleton’s Allergy. Principles and Practice / Adkinson N.F., Bochner B.S., Busse W.W., et al.

– Seventh edition. – Philadelphia, USA: Elsevier, 2009; Vol. 1 – P. 170.

Источник: https://kiai.com.ua/ru-issue-article-447/Vzaimosvyaz-allergicheskogo-rinita-i-bronhialnoy-astmy-Mesto-specificheskoy-immunoterapii-v-kompleksnom-lechenii

Астма и ринит

Маркеры аллергического воспаления дыхательных путей при бронхиальной астме (БА) и аллергическом рините (АР)

Тесная связь между аллергическим ринитом и бронхиальной астмой была очевидной давно, но убедительно доказана лишь в последние десятилетия.

По сути, это и стало основным толчком для разработки программы ВОЗ ARIA, появившейся в 2001 году. Сходство между ринитом и астмой подтверждается результатами целого ряда эпидемиологических, морфологических, клинических исследований.

Почему астма и ринит часто сочетаются?

Сходство анатомического строения предрасполагает к развитию единой болезни. Верхние и нижние дыхательные пути покрыты практически одинаковым по строению многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием, расположенным на базальной мембране. В собственном слое располагаются железы, сосуды, нервы и клеточные элементы, в частности фибробласты.

Эпителиальные клетки являются активными участниками аллергического воспаления в слизистой и носа, и бронхов.

Клетки эпителия секретируют эндотелин, хемоаттрактанты и молекулы межклеточной адгезии, привлекающие эозинофилы, тучные клетки, базофилы и Т-лимфоциты, присутствие которых вызывает воспаление слизистой носа и бронхов, бронхоконстрикцию, пролиферацию гладких мышц и фибробластов.

Много общего в строении автономной нервной системы. Одинаковые нейропептиды присутствуют в слизистой носа и бронхов, и их действие может приводить как к развитию ринита (экстравазация плазмы), и астмы.

Еще одним нейротрансмиттером является окись азота, продуцируемая в основном эпителием околоносовых пазух.

Продукция окиси азота значительно возрастает при астме, именно этой субстанции сейчас отводится ведущая роль при сочетании ринита и астмы.

Аллергический ринит диагностируется у 80% больных астмой, астмой страдают 40% пациентов с ринитом.

Анкетирование населения, проведенное во Франции, установило, что астма выявляется у 13,4% больных с симптомами круглогодичного ринита, в то время как у лиц без проявлений ринита этот показатель составляет лишь 3,8%. Ринит есть фактором риска бронхиальной астмы и предшествует ей в 32% случаев.

Анализ результатов обследования населения в различных странах Европейского Союза доказал, что круглогодичный ринит является независимым фактором развития астмы даже при отсутствии признаков атопии.

Стадии аллергического воспаления при астме и рините

Фундаментальные исследования в молекулярной и клеточной биологии дают основания предположить, что в основе патогенеза обеих болезней лежит единый процесс аллергического воспаления слизистой верхних и нижних дыхательных путей. И при рините, и при астме воспалительный процесс проходит одни и те же патогенетические стадии.

Иммунологическая стадия, во время которой под воздействием аллергена из наивных Th0 клеток образуются Т-хелперы 2-го типа — Th2, которые продуцируют цитокины, вызывающие активацию эозинофилов.

Патохимическая стадия, когда после взаимодействия с аллергеном посредством специфического IgE базофилы слизистой дыхательных путей секретируют медиаторы аллергии. В результате возникают симптомы ранней аллергической реакции: зуд, чихание, выделения из носа, приступообразный кашель, бронхоспазм.

Патофизиологическая стадия соответствует поздней фазе IgE-зависимой реакции и развивается спустя 4-6 часов.

При сочетании астмы и ринита выраженность носовых симптомов прямо пропорциональна тяжести проявлений астмы, и чаще требуется назначение антиастматических препаратов. Проявления ринита и астмы появляются при провокации одними и теми же аллергенами, при воздействии одинаковых триггерных факторов.

У части больных ринитом, даже без сопутствующей астмы, выявляются неспецифическая гиперреактивность бронхов, эозинофилия трахеобронхиального секрета и высокая концентрация эозинофильного катионного белка (ECP) в мокроте.

При сезонном и круглогодичном рините, не сопровождающемся симптомами астмы, контакт с пыльцой растений и клещами домашней пыли вызывает повышение содержания эозинофилов, лимфоцитов и провоспалительных медиаторов в мокроте и слизистой бронхов. С другой стороны, эозинофилия слизистой носа наблюдается и при астме, не сопровождающейся ринитом.

Топическая эндобронхиальная провокация аллергеном повышает содержание эозинофилов в крови и вызывает развитие воспаления слизистой носа у пациентов с ринитом.

Единство астмы и ринита

Единство патогенетических механизмов ринита и астмы косвенно подтверждается и тем, что одинаковые лекарственные препараты оказывают лечебный эффект на симптомы астмы и на симптомы ринита.

Рациональное медикаментозное и хирургическое лечение ринита может позитивно сказываться на течении астмы.

Например, после 6- недельного курса лечения лоратадином и псевдоэфедрином у больных сезонным ринитом и астмой наблюдалось уменьшение выраженности симптомов и ринита, и астмы, сопровождавшееся повышением показателей пикфлоуметрии и снижением потребности в ингаляциях р-адреномиметиков короткого действия. Назначение интраназального беклометазона дипропионатаи флютиказона пропионата больным сезонным ринитом и бронхиальной астмой снижает гиперреактивность бронхов, а также количество эозинофилов в периферической крови и бронхоальвеолярной лаважной жидкости в сезон появления пыльцы растений.

Ринит и астма фактически есть проявлениями одной болезни на разных этажах дыхательных путей. Различия между этими заболеваниями объясняются не принципиальной разницей в патогенезе, а только отличиями в анатомическом строении: наличием кавернозной ткани в слизистой носа и гладкой мускулатуры в бронхах.

Различаются и морфологические проявления эозинофильного воспаления на разных этажах.

Так, у одного и того же пациента с атопией, воспалительный процесс в бронхиальном дереве обычно проявляется так называемым ремоделированием, то есть интенсивным слущиванием эпителия, утолщением базальной мембраны и гипертрофией гладкой мускулатуры, а для слизистой полости носа более характерны изменения в стенках посткапиллярных венул. В силу анатомических особенностей воспалительный экссудат и секрет желез значительно легче удаляются из полости носа, чем из нижних дыхательных путей. Поэтому образование слизистых пробок в большей степени вызывает обструкцию бронхов, но не затруднение носового дыхания. Напротив, в околоносовых пазухах при наличии аллергического процесса происходит накопление очень вязкого экссудата, который не может быть механически удален, например, при высмаркивании, и постепенно заполняет весь просвет пазухи.

Есть существенные отличия в иннервации верхних и нижних дыхательных путей. В бронхиальном дереве преобладает холинергическая нервная система, именно она играет ведущую роль в развитии бронхоконстрикции.

Поскольку α-адренергические рецепторы располагаются преимущественно в стенках сосудов, α-адреномиметики оказывают выраженный сосудосуживающий эффект в полости носа, но мало эффективны при бронхиальной обструкции.

Напротив, β-агонисты, действующие в основном на гладкую мускулатуру, являются одним из основных средств базисной терапии астмы, но никак не действуют на заложенность носа.

Лечение больных ринитом и астмой должно планироваться с учетом наличия патологии как верхних, так и нижних дыхательных путей.

Связь ринита с синуситом

Теоретически отек слизистой оболочки, вызванный воздействием аллергена, может вызывать нарушение аэрации и оттока секрета из околоносовых пазух и приводить к синуситу.

Вероятно, в процессе воздухообмена аллергены могут попадать в околоносовые пазухи и вызывать там отек слизистой и аллергическое воспаление.

Такие заключения выглядят весьма логичными, но они не всегда подтверждаются на практике и в научных исследованиях.

Некоторые наблюдения не находят связи между усилением симптомов аллергического ринита в сезон пыления растений, изменением проходимости отверстий околоносовых пазух и заболеваемостью гнойным синуситом.

Синусит одинаково часто развивается у лиц, страдающих аллергическим ринитом, и у не имеющих этого заболевания, а изменения на компьютерных томограммах у больных хроническим синуситом, сочетающимся с аллергическим ринитом, и без него существенно не отличаются друг от друга.

Эксперименты показывают, что после инстилляции аллергена в полость носа развивается отек слизистой оболочки околоносовых пазух, преимущественно решетчатого лабиринта, но, с другой стороны, меченная изотопом пыльца, ингалируемая в полость носа, не попадает в околоносовые пазухи.

В течение длительного периода времени аллергия считалась если не главным моментом в этиологии полипозного риносинусита, то, по крайней мере, фактором, предрасполагающим к развитию этого заболевания. Рассматривалась связь между полипозным риносинуситом и различными вариантами аллергии, в частности с бактериальной сенсибилизацией.

Действительно, кажется очевидным, что аллергия, вызывая выраженный и достаточно продолжительный отек в носу, может приводить к формированию полипов в узких полостях решетчатого лабиринта.

Гистологические находки в ткани полипов и слизистой носа при аллергическом рините похожи: для обоих заболеваний характерны тканевой отек, клеточная инфильтрация, представленная преимущественно эозинофилами.

«Полипы — визитная карточка аллергии», — долгое время провозглашалось с высоких трибун, и различные методы лечения аллергических заболеваний, такие как специфическая иммунотерапия и антигистаминные препараты, применялись с целью уменьшения и предупреждения роста полипов.

Однако этиологическую роль IgE-зависимой аллергии в развитии носовых полипов до сих пор не удалось достоверно доказать. Напротив, целый ряд наблюдений показал обратное.

Таким образом, хотя воздействие аллергена в полости носа создает определенные предпосылки для развития острого или хронического (в том числе эозинофильного) воспаления в околоносовых пазухах, наличие прямой причинной связи между ринитом, с одной стороны, и острым и хроническим бактериальным синуситом и полипозным риносинуситом, с другой, пока не подтверждено на доказательном уровне.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: http://surgeryzone.net/info/informaciya-po-allergologii/astma-i-rinit.html

Аллергический ринит при бронхиальной астме

Маркеры аллергического воспаления дыхательных путей при бронхиальной астме (БА) и аллергическом рините (АР)
В современном мире бронхиальная астма считается наиболее распространенной патологией, ее проявлениями наблюдаются практически у каждого третьего жителя планета. Заболевание проявляется хроническим воспалительным процессом в бронхах под воздействием определенных факторов.

В основе развития патологии по большей части лежит аллергический фактор, когда признаки болезни проявляются посредством воздействия определенных аллергенов. Также причинами недуга выступают инфекции, загрязненный воздух, вдыхание вредных веществ. Для бронхиальной астмы характерны признаки удушья, сопровождающиеся кашлем, хрипы, насморк.

Данное заболевание напрямую связанное с таким недугом как ринит, который лежит в основе его развития. По большей части это объясняется сходством анатомического строения верхних и нижних дыхательных путей, что и ведет к развитию единой патологии.

Ринит – это воспаление слизистой носа, которое вызвано аллергической реакцией или же воздействием различных вирусов и бактерий. Патология практически всегда сопровождает бронхиальную астму и является одним из основных проявлений заболеваний.

В случае бронхиальной астмы, возникшей на фоне определенных раздражителей, развивается аллергическая форма. При данном виде заболевания аллергический ринит (АР) диагностируют практически у 90% больных. Выраженность носовых признаков напрямую зависит от проявлений симптомов астмы.

Среди данных признаков выделяют заложенность носа, насморк, постоянное чихание, нарушение обоняния. Также нередко присутствует головная боль, может повышаться температура, ухудшается общее состояние больного. С развитием ринита и другие симптомы бронхиальной астмы становятся более выраженными, усиливается одышка, ухудшается дыхание, возникают сильные хрипы, кашель.

Помимо АР, также существует несколько других видов, которые встречаются при бронхиальной астме:

  • Вазомоторный. Самая распространенная причина этого вида – это вирусные инфекции
  • Медикаментозный. Возникает при приеме определенных лекарственных средств
  • Гормональный. Данный вид связан с гормональными перестройками и встречается в основном у женщин в период беременности, в особенности в сочетании с бронхиальной астмой
  • Пищевой. Аллергия на определенные продукты провоцирует пищевой ринит.
  • Эмоциональный. Психосоматический фактор лежит в основе эмоционального ринита. Это зачастую связанно со стрессовыми ситуациями, нервными расстройствами и переживаниями.
  • Профессиональный. На сегодня также выделяют профессиональный ринит, который развивается параллельно с бронхиальной астмой вследствие вдыхания опасных веществ на вредных производствах и работах.

Как развивается аллергический ринит

При вдыхании на слизистой носа человека оседает большое количество разнообразных инородных частиц. Слизистая носа благодаря своей мукоцилиарной системе устраняет их в течение 15-20 минут. Аллергены же имеют свойство быстро всасывать на это им достаточно 1-2 минут, тем самым вызывая аллергическую реакцию.

Такое состояние негативно сказывается на организме, возникает расширение и повышение проницаемости сосудов, что является причиной отека слизистой носа, заложенности, насморка, частого чихания. С развитие недуга у больного возникает ощущения жжения и царапания в носу, затем появляется выделение слизи.

Это также может сопровождаться головной болью, ухудшением дыхания.

Формы аллергического ринита при бронхиальной астме

Существует две формы ринита при бронхиальной астме, периодичность которых во многом зависит от внешних раздражителей:

  • Периодическая (сезонная). Периодическая форма, как правило, возникает в определенное время. Например, это может быть весенне-летний период, если заболевание связано с аллергией на пыльцу или определенных насекомых. Чаще всего аллергическую реакцию вызывают такие растения, как амброзия, пух тополей, кипарис, некоторые злаковые, грецкий орех и пр.
  • Постоянная. Круглогодичный ринит наблюдается постоянно и говорит о том, что рядом с больным ежедневно находиться раздражитель. Зачастую это бывает домашняя пыль, шерсть животных, пищевые продукты, медикаменты и пр. Кроме этого, такое проявление бронхиальной астмы как постоянный ринит, может быть связан с психогенным и эндокринным фактором.

Необходимо помнить, что сезонная форма, при которой наблюдается длительное течение ринита с нарушением механизмов слизистой носа, при отсутствии должного лечения, может постепенно перейти в постоянную. Поэтому в первую очередь следует обнаружить причину, влияющую на развитие данных нарушений.

https://www.youtube.com/watch?v=7tDXc7h8QjI

Чтобы выяснить, какой аллерген вызывает бронхиальную астму и ринит необходимо провести исследование на раздражители. Это даст шанс выявить и по возможности устранить раздражитель, а также правильно подобрать лечение.

Методы лечения

Поскольку ринит и бронхиальная астма связанны между собой, основные принципы лечения едины для обеих патологий, и они заключаются в следующем:

  • В случае аллергической формы в обязательном порядке полагается устранить раздражитель, который является фактором, провоцирующим недуг.
  • Медикаментозная терапия. Среди лекарственных средств при появлении данных патологий на фоне инфекции используют антивирусных препараты, при необходимости прибегают к помощи антибиотиков. Если диагностируют аллергическую форму, наиболее действенным лечением считается прием антигистаминных медикаментов. Иногда используют специфические методы иммунотерапии.
  • Физиопроцедуры. Не менее действенными являются и различного рода ингаляции, микроволновые воздействия, УВЧ и другие лечебные мероприятия.

Таким образом, если проводить рациональное лечение ринита, это дает возможность вести контроль за течением бронхиальной астмы, и значительно уменьшать ее проявления.

Источник: http://lekhar.ru/bolesni/pulmonologija/allergicheskij-rinit-pri-bronhialnoj-astme/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.