Новое клиническое руководство для лечения боли в спине

Дорсопатия и боли в спине

Новое клиническое руководство для лечения боли в спине

Острые боли в спине обычно проходит самостоятельно за несколько недель, поэтому важно не переусердствовать с лечением.

Главные цели: уменьшение (или купирование) болевого синдрома, коррекция мышечного тонуса, повышение повседневной активности пациента, обучение больного справляться с болью.

Поскольку неспецифическая боль в спине (не связанная с опасной патологией) сама по себе представляет минимальный риск для больного, то и риск, сопряжённый с её лечением, также должен быть небольшим.

Кратковременный отдых (2-5 дней)

В старых рекомендациях звучало, что отдых должен длиться несколько недель. Но оказалось, что длительный охранительный режим связан с ухудшением клинических исходов (особенно при острой боли в спине).

Поэтому сейчас больному рекомендуют избегать постельного режима (уровень доказательности А).

Надо поддерживать по возможности полный объём повседневной активности, избегая избыточной нагрузки на позвоночник (длительное сидение, подъём тяжести, изменение физиологической кривизны) и по возможности скорее приступить к обычной работе (уровень доказательства А). Чем раньше больной возвращается к работе, тем меньше вероятность развития хронического течения болезни.

Ношение корсета

Ношение специального эластичного шерстяного пояса или различных ортезов (пояс штангиста, защитные корсеты, реклинаторы, бандажи и т.п.) было очень распространённой рекомендацией несколько лет назад. Но в 2000 году это положение было пересмотрено, т.к. не было получено достоверных доказательств эффективности этой процедуры.

В настоящее время считается, что ношение корсета может быть назначено только по желанию пациента, в острый и подострый период болезни или в период максимальных нагрузок, на срок не более 2 часов в день.

Длительное ношение корсета вызывает ослабление связочного аппарата и мускулатуры туловища, что только усиливает нестабильность позвоночно-двигательного сегмента. Другие побочные эффекты: перегревание, раздражение кожи, возникновение ложного чувства безопасности, развитие неадекватного болевого поведения у предрасположенных к хроническим болям пациентов.

2. Противовоспалительная и анальгезирующая терапия

Нестероидные противовоспалительные средства являются препаратами выбора в случае острой боли в спине. Лечение назначают не по потребности, а через равные промежутки времени. Необходимо использовать наименьшую эффективную дозу в течение минимального периода времени. Начинать желательно с инъекционного способа введения препарата, чтобы быстрее снять боль.

Перечень нестероидных противовоспалительных средств довольно обширен, из наиболее употребляемых в медицинской практике рекомендованы следующие:

  • Ацеклофенак (аэртал) назначают в период обострения хронического болевого синдрома по 100 мг 2 раза в день после еды; поддерживающая доза составляет 100 мг (1 таблетка) в день.
  • Диклофенак (волтарен, ортофен и пр.) применяют внутрь, в/м, в/в, ректально, местно. Внутрь по 150 мг/сут в несколько приёмов; ретард-формы — 1 раз в сутки (при необходимости — до 200 мг/сут). В качестве начальной терапии диклофенак вводят в/в или в/м (по 75 мг/сут в течение 1–5 дней, в дальнейшем переходят на приём таблеток или суппозиториев.
  • Мелоксикам (мовалис, мирлокс и др.) — селективный ингибитор ЦОГ-2. Внутрь, в/м, ректально. При комбинированном назначении (таблетки и раствор для в/м введения) общая суточная доза не должна превышать 15 мг.
  • Нимесулид (найз, нимесил и др.) — селективный ингибитор ЦОГ-2. Внутрь, после еды по 100 мг 2 раза в сутки.

Готовую комбинацию препаратов для лечения острой боли в спине представляет препарат Амбене. Он содержит сочетание фенилбутазона, дексаметазона, цианкобаламина и салициламидоацетата натрия.

Специально подобранные дозы мощных противовоспалительных и анальгетических медикаментов в одной инъекции обеспечивают одновременное воздействие на различные механизмы патогенеза болевого синдрома. Действующие вещества, входящие в состав Амбене, расфасованы в две отдельные ёмкости.

Препарат вводится внутримышечно 1 раз в сутки, на курс 3 инъекции в течение недели. Повторные курсы при необходимости могут проводиться с интервалом в несколько недель.

Миорелаксанты

Основными представителями этой группы являются тизанидин, толперизон, баклофен. Они наиболее эффективны при преобладании мышечно-тонического компонента боли. Миорелаксанты применяют не более 7-14 дней.

  • Тизанидин (сирдалуд) — миорелаксант центрального действия. Препарат уменьшает лишь тонический компонент, за счёт чего сохраняется, а в ряде случаев даже повышается мышечная сила. Благодаря этой особенности и обезболивающему действию, на фоне приёма сирдалуда отмечается повышение повседневной активности больных. Сирдалуд отличается хорошей переносимостью, в том числе пациентами пожилого возраста. Есть данные о его способности защищать слизистую желудка от воздействия нестероидных противовоспалительных средств. Сирдалуд применяют внутрь, по 4-8 мг/сут. в 2-3 приёма.
  • Толперизон (мидокалм) оказывает преимущественно центральное миорелаксирующее действие. Препарат обладает умеренным центральным анальгезирующим действием и лёгким сосудорасширяющим влиянием. Толперизон назначают внутрь по 150 мг 2-3 раза в сутки.

Потенциально эффективными в случае хронической боли в спине считаются местные блокады триггерных точек (хлорэтилом, новокаином и пр.), точечный и классический массаж, аппаратная физиотерапия (ДДТ, СМТ, УЗТ).

Эффект чрескожной электронейростимуляции, магнитотерапии и гидротерапии, электромиографической обратной связи, инъекций склерозирующих веществ в связки и сухожилия не превысил эффекта имитации терапии или плацебо.

Доказана эффективность при хронической боли в спине постизометрической релаксации и ЛФК. Особенно эффективны упражнения, которые направлена на растяжение спазмированных мышечных сегментов и укрепление мышц спины и живота (формирование мышечного корсета, поддерживающего позвоночник). При острой боли в спине активные физические упражнения в первые 2 недели заболевания неэффективны.

Мануальная терапия

Литературные сведения об эффективности и безопасности мануальной терапии противоречивы, хотя в последнее время появляется всё больше данных в пользу этого метода лечения.

Следует знать, что мануальная терапия может принести вред, особенно если лечение проводится малоквалифицированным специалистом. Наиболее тяжёлые побочные эффекты возникают при манипуляциях на шейном отделе позвоночника.

Смерть и инвалидность наступают в результате инсульта, острого расслоения стенок позвоночных артерий, образования грыжи межпозвонкового диска и др.

По данным литературы частота возникновения тяжёлых побочных эффектов составляет 5-10 на 10 млн. манипуляций.

Мануальная терапия абсолютно противопоказана при тяжёлых и прогрессирующих неврологических нарушениях, злокачественных новообразованиях, вертебробазилярной недостаточности. К относительным противопоказаниям относятся: остеопороз, грыжи дисков, врождённая дисплазия костно-хрящевой части позвоночника.

Тракция (вытяжение позвоночника)

С позиций доказательной медицины не получено убедительных данных о целесообразности проведения тракций. Кроме того, на ранних стадиях (когда мышечная контрактура играет роль стабилизирующего фактора) тракция ведёт к нестабильности. Другие побочные эффекты вытяжения: снижение мышечного тонуса, уменьшение минеральной плотности костной ткани, тромбофлебит.

4. Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство показано, когда, несмотря на проводимое в течение 3-4 месяцев консервативное лечение, у больного сохраняются интенсивные, инвалидизирующие боли или наблюдаются компрессионные осложнения (нарастающий парез, тазовые нарушения). Простого обнаружения грыжи диска недостаточно для окончательного решения об операции. До 85% больных с грыжами дисков среди больных с корешковыми симптомами после консервативного лечения обходятся без операции.

  • Нейрохирургические операции: декомпрессионные методы, срок лечения 2-4 недели.
    • Лигаментэктомия — иссечение участка жёлтой связки с сохранностью дужек позвонков, удаление грыжи и кюретаж диска.
    • Ламинэктомия — удаление дужки и остистого отростка позвонка с сохранением суставных отростков. Кюретаж диска не производится — наружная декомпрессия.
    • Фенестрация (самый щадящий метод — делается вообще одно окошко).
  • Ортопедические операции: стабилизирующие методы (передний спондилодез, расклинивающий корпородез), срок лечения 4-6 месяцев и целый год надо будет ходить в корсете.

Прогноз более благоприятный после хирургического лечения грыж поясничного отдела позвоночника, чем шейного отдела (чаще возникают нарушения кровоснабжения спинного мозга). Операции на грудном отделе позвоночника вообще технически сложны из-за узости позвоночного канала.

Источники

  1. Алтунбаев Р.А. «Остеохондроз» или «радикулит»? (опыт подхода к терминологической дилемме). // Неврологический вестник. – 1996. – т. XXVIII, вып. 1-2. – стр. 44-50.
  2. Биндер. А. Боль в шее. Поиск и обновление данных в январе 2001 г. – Доказательная медицина. http://www.zdorovie-tv.ru/cgi-bin/index.pl/catalogues/proof/158.
  3. ван Тулдер М., Коэс Б. Боль в пояснице и ишиалгия. Поиск данных в мае 2000 г. – Доказательная медицина. http://www.zdorovie-tv.ru/cgi-bin/index.pl/catalogues/proof/158.
  4. Веселовский В.П., Ладыгин А.П., Кочергина О.С. Клиническая классификация вертеброневрологических синдромов. // Неврологический вестник. – 1995. – т. XXVII, вып. 3-4. – стр. 45-50.
  5. Жарков П.Л., Жарков А.П., Бубновский С.М. Поясничные боли: диагностика, причины, лечение. – М.: Юниартпринт, 2001. – 144 с.
  6. Коллинз Р.Д. Диагностика нервных болезней. / пер.с англ. (США: Липпинкот, 1982) – М.: Медицина, 1986. – 240 с.
  7. Мёрта Дж. Справочник врача общей практики. / пер. с англ. – М.: Практика, 1998. – 1230 с.
  8. Олюнин Ю.А. Острые и хронические боли в области позвоночника. – ГУ Институт ревматологии РАМН, 2005.
  9. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы (руководство для врачей). – М.: Медицина, 1989. – 464 с.
  10. Пяй Л.Т. Основы клинической ревматологии. – Таллин: Валгус, 1987. – 288 с.
  11. Чепой В.М. Диагностика и лечение болезней суставов. – М.: Медицина, 1990. – 304 с.
  12. Bogduk N. Management of chronic low back pain. // MJA – 2004. – vol. 180. – p. 79–83.
  13. Carragee E., Hannibal M. Diagnostic evaluation of low back pain. // Orthop. Clin. North Am. – 2004. – vol. 35. – p. 7-16.
  14. Deyo R.A., Diehl A.K., Rosental M. How many days of bed rest for acute low back pain? A randomized clinical trial. // N. Engl. J. Med. – 1986. – vol. 315. – p. 1064-1070.
  15. Devereaux MW. Low back pain. // Prim. Care Clin. Office Pract. – 2004. – vol. 31. – p. 33-51.
  16. Deyo R. Weinstein J. Low back pain. // N. Engl. J. Med. – 2001. – vol. 344. – p. 363-370.
  17. Ehrlich G.E. Low back pain. // Bulletin of the World Health Organization – 2003. – vol. 81. – p. 671–676.
  18. van den Bosch MA, Hollingworth W, Kinmonth AL, Dixon AK. Evidence against the use of lumbar spine radiography for low back pain. // Clin. Radiol. – 2004. – vol. 59(1). – p. 69–76.
  19. Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. // Bull World Health Organ. – 2003. – vol. 81(9). – p. 646–656.

Источник: https://www.spruce.ru/internal/rheumatology/dorsopatiya_06.html

Боль в нижней части спины и ишиас: обзор диагностических мероприятий и фармакотерапия | Медичний часопис

Новое клиническое руководство для лечения боли в спине

Безшейко В.Г.

Резюме. Почти каждый второй человек на протяжении жизни хотя бы один раз сталкивается с болью в нижней части спины, причем нередко не удается избавиться от боли полностью, особенно при длительном течении заболевания.

За последнее десятилетие опубликовано большое количество исследований, посвященных оценке различных методов лечения таких пациентов, однако лишь ограниченное число неинвазивных и инвазивных методов имеют доказанную эффективность.

В статье представлена наиболее релевантная информация относительно диагностики и лечения при боли в нижней части спины с акцентом на фармакологические методы.

УДК 617.546+616.8-009.7

Актуальность проблемы

Боль в нижней части спины (БНЧС) — распространенная проб­лема, с которой сталкивается практически каждый второй житель Земли. По данным систематического обзора исследования за 1966–1998 гг.

, годичная распространенность этого состояния составляет 12–33%, а распространенность на протяжении жизни —11–84% в зависимости от страны (Walker B.F., 2000). У сравнительно большого числа пациентов интенсивность боли может значительно снизиться на протяжении 6 нед после ее первого появления.

Результаты исследований клинического течения БНЧС демонстрируют, что в среднем на протяжении этого периода времени интенсивность боли снижается в 2 раза, однако в дальнейшем она часто хронизируется, что приводит к снижению трудоспособности как минимум на протяжении первого года (Costa L.С.М. et al., 2012).

Отметим, что БНЧС является одной из наиболее частых причин хронической боли, причем пациенты в этом состоянии пользуются услугами врачей чаще, чем при хроническом болевом синдроме по иным причинам.

При изменениях в поясничном отделе позвоночника и/или ассоциированных нервных путях боль может «спускаться» к нижним конечностям. Эта боль — ишиас — обычно интенсивна и может сопровождаться неврологическими симптомами.

Бо`льшая часть пациентов с ишиасом не могут избавиться от боли на протяжении первых двух лет, а у ¼ из тех, кому это удалось, на протяжении первых двух лет возникает рецидив (Tubach F. et al., 2004).

Подобное положение вещей наталкивает на необходимость разработки эффективных стратегий профилактики и лечения, которые могли бы предупредить развитие изменений, ассоциированных с БНЧС, в случае ее появления облегчить боль, повысить трудоспособность и предотвратить рецидив.

Диагностические критерии

Согласно определению Северо-Американского общества вертебрологов (North American Spine Society — NASS), БНЧС — боль мышечно-скелетного происхождения, которая может возникать в области от наиболее низкого ребра и до ягодичной складки, которая также может переходить на бедро (выше колена).

При этом ишиас определяют как болевой синдром, при котором боль из нижней части спины иррадиирует ниже колена, в основном из-за механического сдавления нервов или воспаления.

В своих диагностических критериях, которые пока находятся на стадии разработки, это сообщество специалистов предлагает рассматривать возраст 12 нед)

Неспецифическая БНЧС Специфическая БНЧС, включая выраженный спондилолистез (смещение позвонка), фасеточный артроз, тяжелое дегенеративное заболевание дисков
Осмотр, пальпация, оценка объема движений в поясничном отделе, неврологический скрининг (сила, рефлексы, чувствительность, SLR-тест)Неинформативны на протяжении первых 4 нед. После 4–6 нед могут быть назначены для поиска специфической причиныКанадаОстрая, подострая и персистирующаяПростая БНЧС

БНЧС с неврологическими симптомами

БНСЧ с подозрением на тяжелую патологию

SLR-тест, оценка моторной и чувствительной сферы и рефлексовНе рекомендуются при простой БНЧС, но рекомендуются при БНЧС с неврологическими симптомами или с подозрением на тяжелую патологию. МРТ и компьютерная томография — при наличии рекомендаций относительно хирургического леченияФинляндияОстрая, подострая и хроническаяНеспецифическая БНЧС

Дисфункция корня нервного пучка (ишиас, преходящая хромота)

С возможным тяжелым или специфическим заболеванием

Осмотр, пальпация, поясничная подвижность, SLR-тест, сила, рефлексыБез использования методов визуализации на протяжении первых 6 нед.

Обычная рентгенография поясничного отдела перед использованием любого другого метода визуализации.

При необходимости дополнительного обследования первым следует использовать МРТ

ГерманияОстрая, подострая, хроническая/рекуррентнаяНеспецифическая БНЧС

Радикулярная боль

https://www.youtube.com/watch?v=d9-qY0jNFIE

Специфическая БНЧС

Пациенты в группе риска в отношении хронизации боли

Осмотр, пальпация, неврологический скрининг, рефлексы, SLR-тест, чувствительность, сила.

Дальнейшее обследование только при наличии тревожных признаков

Рентгенография неинформативна при острой неспецифичной БНЧС.

Компьютерная томография, МРТ — только в случае подозрения на радикулярную боль или стеноз, или специфическую патологию, например опухоли.

После 6 нед персистирующей боли может быть назначена рентгенография или после 6–8 нед — МРТ

НорвегияОстрая и подострая (3 мес)Неспецифическая БНЧС

Радикулярная боль

Тяжелая патология/острые неврологические состояния

Осмотр, поза, деформация, подвижность позвоночника, включая тест «finger-to-floor» (достать пальцами до пола на прямых ногах).

Неврологический скрининг (SLR-тест) — при наличии подозрения на радикулярную боль

Не рекомендовано при острой, подострой, хронической БНЧС и при радикулярной боли при отсутствии тревожных признаков.

В случае необходимости предпочтение следует отдавать МРТ

ВеликобританияОстрая (3 мес)Неспецифическая БНЧС

Механическая БНЧС

Воспалительная БНЧС и скованность

Наличие тяжелой патологии

Исключение тяжелой патологии.

Подтвердить, что боль возникает в нижней части спины, имеет механическую, а не воспалительную природу

Назначается только в случае подозрения на тяжелую патологиюСШАОстрая и хроническаяНеспецифическая БНЧС

БНЧС из-за специфических причин — радикулопатии/спинального стеноза

Неврологический скрининг, включая SLR, силу, рефлексы, сенсорные симптомыТолько в случае прогрессирующей неврологической симптоматики или подозрении на тяжелую патологию.

Не использовать в случае неспецифической БНЧС.

Рекомендована при радикулопатии или спинальном стенозе, только если необходимо дальнейшее обследование

Таким образом, при жалобах пациента на БНЧС следует уделить особое внимание: 1) дифференциальной диагностике между неспецифической БНЧС, радикулярным синдромом и тяжелой патологией (например опухолью); 2) неврологическому скринингу (тест Ласега на поднятие прямых ног в положении лежа — straight leg raise (SLR)-тест); 3) оценке психосоциальных факторов, если нет улучшения (в таблице не указаны), и учитывать, что: 4) рутинное использование методов визуализации при неспецифической БНЧС не рекомендуется.

Следует отметить так называемые красные флаги (тревожные симптомы), на которые руководства рекомендуют обращать особое внимание, и назначать при их появлении дополнительные методы исследования, например инструментальную визуализацию при помощи МРТ.

В частности, особое внимание, согласно руководствам, следует уделять симптомам и признакам, связанным со злокачественными новообразованями, инфекционными забелеваниями, синдромом конского хвоста, межпозвоночной грыжей, компрессионным переломом, абдоминальной аневризмой аорты (Henschke N. et al.

, 2009; Underwood M., Buchbinder R., 2013).

Например, к «красным флагам», ассоци­ированным со злокачественными образованиями, следует относить:

  • наличие опухолей в анамнезе;
  • необъяснимое уменьшение массы тела >10 кг;
  • возраст >50 или 3 мес. Главным образом ученых интересовало влияние прегабалина на сон, боль, функционирование и общий уровень здоровья пациентов с БНЧС. Курс лечения составил 8 нед, доза препарата — 25–300 мг/сут. В окончательный анализ включили 157 пациентов, прошедших курс лечения прегабалином, и 174 — плацебо. Согласно первичному обследованию, среднее количество баллов по Шкале оценки влияния боли на сон (Pain Related Sleep Interference Scale — PRSIS) в группе прегабалина составило 6,3, в группе плацебо — 5,8. После лечения в группе прегабалина отмечено снижение этого показателя на 1,3 балла, в группе плацебо — на 0,4 балла. Различия были достоверны (р

Источник: https://www.umj.com.ua/article/111305/bol-v-nizhnej-chasti-spiny-i-ishias-obzor-diagnosticheskih-meropriyatij-i-farmakoterapiya

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.