Новый метод скрининга гестационного сахарного диабета при многоплодной беременности

Содержание

Пренатальный скрининг; пренатальная диагностика

Новый метод скрининга гестационного сахарного диабета при многоплодной беременности

Успех скрининга хромосомных и врожденных аномалий плода зависит от специфичности и чувствительности скрининговых тестов.

Принципы эпидемиологических исследований

Классические «парные» принципы эпидемиологии заключаются в сравнении пар «случай / контроль» и «пораженные / непораженные». В скрининговых тестах пары пораженные / непораженные определяют как скрининг-положительные / скрининг-отрицательные.

Чувствительностьтеста— это соотношение между пораженными и скрининг-положительными.

Специфичностьтеста — это соотношение между непораженными и скрининг-отрицательными.

Для большей точности исследований используют также такие показатели, как положительное прогностическое значение — это процент пораженных среди скрининг-положительных; отрицательное прогностическое значение — это процент скрининг-отрицательных по отношению к действительно непораженным.

Положительное вероятное соотношение показывает, как надо увеличить предыдущую частоту, чтобы получить следующую частоту.

Так, например, если любое состояние встречается с частотой 1: 100 и имеет положительное вероятное соотношение, равен 5, то частота встречаемости этого состояния при положительном результате будет 5: 100.

Аналогично, отрицательное вероятное соотношение показывает вероятность отрицательного результата.

Пренатальный скрининг в I триместре

В первом триместре беременности обычно происходит первый пренатальный визит, и проводятся необходимые лабораторные исследования. Первый триместр является оптимальным временем для скрининга, так как много тестов в этот период является более чувствительными и есть время для установления диагноза, а также, в случае необходимости, прерывание беременности.

Скрининговое ультразвуковое исследование в I триместре выполняется с целью визуализации и документации следующих признаков:

  • Локализация гестационного мешка;
  • Идентификация эмбриона;
  • Измерение теменно-копчикового размера и определение гестационного возраста;
  • Идентификация сердечной активности эмбриона;
  • Количество плодов;
  • Состояние матки, шейки матки и придатков матки;
  • Наличие, размер и форма желточного мешка.

Если диаметр гестационного мешка превышает 25 мм при трансабдоминальном УЗИ, жизнеспособный эмбрион может быть идентифицирован, сердечная деятельность визуализируется с 7-8 недели гестационного возраста.

При трансвагинальном УЗИ средний диаметр плодного яйца, достаточный для идентификации, равна 18 мм, сердечная деятельность визуализируется с 6,5-й недель гестационного возраста.

Нормальный гестационный мешок обычно визуализируется при УЗИ при уровне 0-ХГЧ более 1000 мМЕ / мл.

При идентификации сердечной активности эмбриона в I триместре частота самопроизвольных выкидышей обычно не превышает 5% и может несколько увеличиваться в возрасте матери> 35 лет и при наличии в анамнезе самопроизвольных выкидышей. Определение гестационного возраста эмбриона в I триместре проводят по величине теменно-копчикового диаметра (наиболее точный показатель, ошибка в I триместре не превышает 3-5 дней).

Симптомпустогоплодногояйца — прекращение развития фертилизованой яйцеклетки. Отсутствие фетального полюса в гестационном мешке диаметром > 3 см свидетельствует о синдроме пустого плодного яйца.

Ультразвуковое исследование толщины задней шейной складки плода (утолщение складки) является скрининговым тестом диагностики анеуплоидии, в частности синдрома Дауна у плода (чувствительность 60-90%).

Для повышения точности диагностики дополнительно используют сывороточные тесты: уровень / 3-ХГЧ и плазменного протеина А, ассоциированного с беременностью (РАРР), чувствительность сывороточных тестов составляет 60%, частота ложноположительных результатов — 5%, а в комбинации с ультразвуковым скринингом чувствительность возрастает до 80%.

Пренатальный скрининг во II триместре

Исходным скрининговым тестом во II триместре беременности (15-18 нед гестации) является исследование уровня альфа-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови матери, что позволяет выявить группу риска дефектов нервной трубки (при увеличении уровня АФП), а также по развитию синдрома Дауна.

Альфафетопротеин (АФП) производится сначала в желточном мешке, затем в печени и желудочно-кишечном тракте плода. Снижение уровня АФП на 20% в сыворотке крови матери характерно для синдрома Дауна.

Сочетание уровня АФП с возрастом матери используется для увеличения чувствительности скрининга синдрома Дауна. Пренатальный диагноз синдрома Дауна по данным АФП выставляется в 25% случаев, тогда как при использовании так называемого «тройного теста», чувствительность диагностики увеличивается до 60%. Это позволяет уменьшить необходимость амниоцентеза и хромосомного анализа до 3-5%.

Исследование уровня АФП позволяет выявить 80% плодов с щелью позвоночника и 90% плодов с анэнцефалией.

Альфа-фетопротеин может быть повышенным и в случае многоплодной беременности, гастрошизиса, омфалоцеле, смерти плода, а также при неточном определении гестационного возраста (уровень АФП возрастает при увеличении срока беременности), слишком малой или слишком большой массе тела матери (коррелирует с уровнем АФП) .

При увеличении уровня АФП в материнской крови и нормальном уровне АФП в амниотической жидкости существует риск осложнений беременности, связанных с плацентой: преждевременной отслойки плаценты, преэклампсии, задержки внутриутробного развития (ЗВУР) плода и, возможно, внутриматочной смерти плода. Эти осложнения сопровождаются также повышением уровня р-ХГЧ.

Бета-ХГЧ синтезируется в плаценте и при синдроме Дауна увеличивается почти вдвое в соответствии с нормой для срока беременности.

Эстриол производится в надпочечниках плода, печени плода и в плаценте. Снижение уровня эстриола на 25% свидетельствует о высоком риске синдрома Дауна.

Сочетание трех показателей («тройной тест»): низкий уровень эстриола, высокий уровень в-ХГЧ и низкие значения АФП в сыворотке крови матери имеют чувствительность 60 и 5% частоты ложноположительных результатов по диагностике синдрома Дауна.

Возраст матери является важным скрининговым тестом, так как частота синдрома Дауна значительно возрастает при возрасте матери> 35 лет. У женщин старше 35 лет риск анеуплоидии плода составляет около 1 190. Тройной тест в сочетании с возрастом матери используют для скрининга синдрома Дауна и синдрома Эдвардса (трисомия 18).

Так, у женщин старше 35 лет чувствительность тройного теста составляет 80%, тогда как в возрасте

Источник: https://www.eurolab.ua/encyclopedia/371/48621/

Гестационный сахарный диабет

Новый метод скрининга гестационного сахарного диабета при многоплодной беременности

Статья из монографии “Сахарный диабет: от ребёнка до взрослого”.

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это диабет или нарушение толерантности к глюкозе, впервые развившиеся или диагностированные во время беременности.

Гестационный сахарный диабет чаще выявляется во второй половине беременности. Верификация ГСД не зависит от степени повышения уровня глюкозы в крови, потребности в инсулинотерапии, возможной нормализации гликемии после родов.

Факторы риска развития гестационного сахарного диабета:

  1. Наличие диабета у родителей или других родственников.
  2. Наличие в анамнезе:
    • в предыдущих беременностях ГСД;
    • недоношенных детей;
    • крупных плодов с массой более 4 кг;
    • мертворожденных детей;
    • многоводия.
  3. Ожирение (более 20 % от идеального веса).
  4. Гиперлипидемия.
  5. Артериальная гипертензия (АГ).
  6. Возраст 35 лет и более.

Эпидемиология гестационного сахарного диабета

Гестационный сахарный диабет является частым осложнением беременности. При нарушении механизмов компенсации углеводного обмена во время беременности примерно у 12% женщин возможно развитие гестационного сахарного диабета. Этот тип сахарного диабета (СД) встречается у 50-90% беременных с эндокринной патологией.

У 25-50% женщин с ГСД со временем развивается истинный сахарный диабет 2-го типа (СД 2).

Заболевание нередко протекает бессимптомно и выявляется только при лабораторном исследовании, чаще после 24-26 недель беременности, когда наиболее выражена инсулинорезистентность (ИР).

Повышение уровня глюкозы в I триместре беременности чаще всего свидетельствует о манифестировании истинного сахарного диабета, начавшегося до беременности.

Распространенность гестационного сахарного диабета составляет 3-5%, и при этом он является одним из наиболее частых осложнений беременности наряду с АГ (≈ 10%), преждевременными родами (≈ 7%), внутриутробной задержкой развития плода.

Скрининг гестационного сахарного диабета

Согласно рекомендациям АDА проведение теста с нагрузкой 50 г глюкозы (ОТТГ) показано всем беременным женщинам старше 25 лет и женщинам младше 25 лет из групп риска.

В Украине, как и во всех Европейских странах, проводится тест с 75 г глюкозы.

Критерием диагностики гестационного сахарного диабета на основании орального теста толерантности к глюкозе (ОТТГ) является уровень глюкозы в плазме крови натощак ≥ 7,0 ммоль/л и через 2 ч – ≥ 7,8 ммоль/л.

В период беременности 24-28 недель пороговым уровнем глюкозы в плазме крови натощак для диагностики гестационного сахарного диабета является 4,8 ммоль/л.

На сегодняшний день нет единого мнения относительно скрининга гестационного сахарного диабета. Вместе с тем, является целесообразным его проведение в период 24-28 недель. Алгоритм скрининга и диагностики на гестационный сахарный диабет представлен на рис. 5.1.

Рис. 5.1. Скрининг и диагностика ГСД (Е. Н. Андреева, О. Р. Григорян, 2008)

Этиология и патогенез гестационного сахарного диабета

При физиологической беременности имеют место два главных изменения в гомеостазе глюкозы. Первое – это постоянная передача глюкозы оплодотворенной яйцеклетке.

Трансплацентарный транспорт глюкозы осуществляется белками-транспортерами глюкозы (Glu T), в основном Glu T1 и Glu T3. Этот период для женщины является состоянием «быстрого голодания» из-за утилизации глюкозы плодом и плацентой.

Второе изменение отмечается со ІІ триместра беременности и проявляется снижением чувствительности тканей к инсулину, то есть инсулинорезистентностью.

Инсулинорезистентность во время беременности отражается на метаболизме глюкозы и липидов. Повышенная инсулинорезистентность отличает беременность при гестационном сахарном диабете от нормальной (физиологической) беременности. С точки зрения патогенеза, повышенная инсулинорезистентность объясняется избыточным весом и ожирением, чаще встречающимися у женщин с ГСД.

Гестационный сахарный диабет можно рассматривать, как клиническое проявление инсулинорезистентности в связи с тем, что в его патогенезе участвуют многие из метаболических составляющих этого понятия. В целом патогенез гестационного сахарного диабета гетерогенен.

Клиническая картина Клиническая картина нарушений углеводного обмена у беременных может отражать сахарный диабет 1-го типа и сахарный диабет 2-го типа, не диагностированные ранее, а также собственно гестационный сахарный диабет.

У беременных с ГСД выявляются повышенные титры антител к островковым клеткам поджелудочной железы и чаще выявляются HLA, DR3 и DR4, характерные для СД 1.

Нарушения углеводного обмена при гестационном сахарном диабете обычно незначительные. Коррекция этих нарушений чаще всего достигается небольшими дозами инсулинов ультракороткого (аспарт), короткого или средней продолжительности действия.

Гестационный сахарный диабет протекает с такими же акушерскими осложнениями, как и манифестный сахарный диабет.

Поздний гестоз выявляется так же часто, как и при сахарном диабете 1-го типа (у каждой 2-й беременной), обычно в легкой форме.

Сочетание многоводия и позднего гестоза является наиболее частым осложнением и выявляется более чем у 80% беременных с ГСД.

Для гестационного сахарного диабета характерен также гестационный пиелонефрит, который встречается у 4,5-5% женщин. У беременных с ГСД чаще возникает угроза прерывания беременности.

Диабетическая фетопатия при ГСД возникает у 30-60% детей, макросомия ― почти у 60%.

Гестационный сахарный диабет в большинстве случаев не приводит к формированию пороков развития у потомков, так как обычно развивается во второй половине беременности.

Почти всегда (≈ у 98%) после родов гестационный сахарный диабет исчезает. Вместе с тем, через 6-8 недель после родов все женщины с ГСД должны быть обследованы эндокринологом и взяты на учет.

Если после родов гликемия не нормализуется, у пациентки чаще всего развивается сахарный диабет 2-го типа.

При сохранении потребности в инсулинотерапии после родов можно думать о развитии у женщины сахарного диабета 1-го типа..

Для гестационного сахарного диабета характерен высокий риск повторного его возникновения при последующих беременностях. У этих женщин имеется высокий риск развития и манифестного диабета.

По имеющимся статистическим данным через 2 года у каждой 5-й женщины с ГСД в анамнезе возникает потребность в инсулинотерапии. Через 15 лет после беременности, во время которой развился гестационный сахарный диабет, манифестный диабет возникает у 40% женщин.

Если для коррекции гестационного сахарного диабета назначалась инсулинотерапия, то риск развития манифестного диабета значительно повышается.

По данным клиники Государственного учреждения «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского Академии медицинских наук Украины» (Т.П. Левченко, Н.А. Кравчун, Т.С. Гринченко и др.

, 2000), при обследовании 73 женщин с ГСД установлено, что у 64 из них (88,5%) гестационный сахарный диабет трансформировался в манифестный сахарный диабет.

При этом у 40 женщин (53%) развился сахарный диабет 1-го типа, у 24 (33%) – сахарный диабет 2-го типа.

У женщин с СД 1 в 86% случаев он имел лабильное течение, а у 54% с СД 2 развилась инсулинозависимость.

Лечение гестационного сахарного диабета

Лечение гестационного сахарного диабета включает несколько составляющих: рациональное питание, физические нагрузки, самоконтроль, инсулинотерапия.

После установленного диагноза гестационного сахарного диабета на первом этапе назначается диета, умеренная физическая нагрузка. Обязательным также является мониторирование уровня глюкозы в крови. При неэффективности диетического режима назначается инсулинотерапия. Таблетированные сахароснижающие препараты при ГСД противопоказаны.

Рациональное питание. Основами диетотерапии больных ГСД являются: калорийность 25-30 ккал на 1 кг идеальной массы тела; углеводы составляют 35-40%, белки – 20-25%. Режим питания состоит из 3-х основных приемов пищи и 3-х перекусов.

Суточный рацион включает 10-20%белков, до 10% – насыщенных жиров, 70% – ненасыщенных жиров и углеводов. Необходимый суточный калораж рассчитывается по массе тела до беременности. Уменьшение калоража до 1600-1800 ккал в сутки у женщин с ожирением приводит к снижению гипергликемии.

Нельзя забывать о том, что резкое снижение калорийности (более чем на 50%) может привести к кетонемии у женщин с ГСД.

Физические нагрузки. Женщинам с ГСД необходима дозированная физическая нагрузка. В дополнение к диете эта программа включает физические упражнения по 20 минут 3 раза в неделю, что улучшает результаты контроля гликемии.

Самоконтроль гликемии. Самоконтроль уровня глюкозы в крови является рутинной процедурой для беременных с ГСД. При проведении самоконтроля пограничными значениями для глюкозы являются:

  • натощак – < 5-5,3 ммоль/л;
  • через 1 час после еды – < 7,2-7,8 ммоль/л;
  • через 2 часа после еды – < 6,7 ммоль/л.

У женщин с гликемией натощак ≥ 7,2 ммоль/л имеется высокая вероятность развития СД и после беременности.

Особенности инсулинотерапии. Инсулинотерапия назначается при сохранении гипергликемии на фоне диеты и физических нагрузок. Женщинам с ГСД инсулинотерапию начинают при уровне гликемии натощак более 5,3 ммоль/л и через 2 часа после еды – более 6,7 ммоль/л. Дальнейшее введение и лечение женщин с ГСД такое же, как и при манифестном сахарном диабете.

Данные по ведению гестационного сахарного диабета у беременных женщин немногочисленны. Имеются сообщения о том, что женщины с уровнем гликемии натощак более 5,3 ммоль/л нуждаются в инсулинотерапии. При ГСД необходим тщательный и жесткий контроль уровня глюкозы крови. Так, при контроле уровня глюкозы в крови через 1 час после еды вероятность благоприятного исхода беременности возрастает.

Очень важным для диагностики гестационного сахарного диабета является выявление макросомии плода методом трансабдоминальной ультрасонографии или обнаружение фетальной гиперинсулинемии на основании исследования уровня инсулина в амниотической жидкости в начале ІІІ триместра.

Это может явиться дополнительным показанием к назначению женщине инсулинотерапии.

Вместе с тем, необходимо избегать «агрессивного» назначения инсулинотерапии, что может увеличить риск рождения детей с несоответствующими гестационному сроку массой тела и ростом – «small-for-gestational-age babies» (SGA).

В зависимости от выраженности нарушений углеводного обмена в лечении гестационного сахарного диабета используются инсулины короткого или ультракороткого действия (перед приемами пищи), инсулины средней продолжительности действия (вводятся 1 или 2 раза в сутки) или комбинации инсулинов короткого и средней продолжительности действия (до еды и перед сном). Из инсулинов ультракороткого действия для использования у беременных женщин разрешен только инсулин Новорапид (аспарт).

Критерии компенсации углеводного обмена при ГСД следующие:

  • гликемия натощак 3,5-5,5 ммоль/л;
  • гликемия постпрандиальная (через 2 часа после еды) – 5,0-7,8 ммоль/л;
  • HbA1c < 6,5 ммоль/л.

Ведение женщин после беременности

Как правило, через 45-60 дней после родов при сохранении гипергликемии определяется тип сахарного диабета, в зависимости от этого – тактика дальнейшего лечения.

При восстановлении нормальных показателей уровня глюкозы крови женщине рекомендуется повторное обследование через 6-12 месяцев.

Из монографии «Сахарный диабет: от ребенка до взрослого»

Сенаторова А.С., Караченцев Ю.И., Кравчун Н.А., Казаков А.В., Рига Е.А., Макеева Н.И., Чайченко Т.В. ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского АМН Украины» Харьковский национальный медицинский университет

Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины

Источник: https://medstrana.com/articles/2209

Гестационный сахарный диабет при беременности

Новый метод скрининга гестационного сахарного диабета при многоплодной беременности

Марина Поздеева о нарушении толерантности к глюкозе, манифестирующем во время беременности и о том, почему возникает гестационный сахарный диабет

Около 7 % всех беременностей осложняются гестационным сахарным диабетом (ГСД), что составляет более 200 тысяч случаев в мире ежегодно [1]. Наряду с артериальной гипертензией и преждевременными родами ГСД относится к наиболее частым осложнениям беременности [2].

  • Ожирение повышает риск развития гестационного сахарного диабета при беременности как минимум в два ­раза.
  • Глюкозотолерантный тест должен проводиться всем беременным на 24–28 неделе ­беременности.
  • Если уровень глюкозы в плазме натощак превышает 7 ммоль/л, говорят о развитии манифестного сахарного ­диабета.
  • Пероральные сахароснижающие препараты при ГСД ­противопоказаны.
  • ГСД не считается показанием к плановому кесаревому сечению и тем более к досрочному родоразрешению.

Патофизиология последствия гестационного сахарного диабета и влияние на плод

Начиная с самых ранних сроков беременности плод и формирующаяся плацента нуждаются в большом количестве глюкозы, которая непрерывно подается к плоду с помощью белков-транспортеров.

В связи с этим утилизация глюкозы при беременности значительно ускоряется, что способствует снижению ее уровня в крови.

Беременные женщины имеют тенденцию к развитию гипогликемии между приемами пищи и во время сна, так как плод получает глюкозу ­постоянно.

Чем опасен гестационный сахарный диабет при беременности для ребенка и матери:

По мере прогрессирования беременности чувствительность тканей к инсулину неуклонно снижается, и концентрация инсулина компенсаторно увеличивается [3].

В связи с этим повышается базальный уровень инсулина (натощак), а также концентрация стимулированного с помощью глюкозотолерантного теста инсулина (первая и вторая фазы инсулинового ответа).

С увеличением гестационного срока повышается и элиминация инсулина из ­кровотока.

При недостаточной выработке инсулина у беременных развивается гестационный сахарный диабет, который характеризуется повышенной инсулинорезистентностью. Кроме того, для ГСД характерно увеличение содержания проинсулина в крови, что свидетельствует об ухудшении функции бета-клеток поджелудочной ­железы.

Факторы риска ГСД

Оценка риска развития ГСД должна производиться еще при первом визите беременной женщины к акушеру-гинекологу по поводу беременности. Существуют факторы, которые увеличивают риск развития ГСД по крайней мере вдвое [4], ­это:

  • избыточная масса тела и ожирение (индекс массы тела (ИМТ) выше 25 кг/м2 и выше 30 кг/м2);
  • увеличение массы тела после 18 лет на 10 ­кг;
  • возраст беременной старше 40 лет (по сравнению с женщинами в возрасте 25–29 ­лет);
  • принадлежность к монголоидной расе (по сравнению с ­европеоидной).

Кроме того, вероятность ГСД повышают курение, малоподвижный образ жизни, генетическая предрасположенность к сахарному диабету (СД) 2‑го типа.

В последние годы появилась информация, свидетельствующая, что низкорослость может быть ассоциирована с ГСД [5].

Более высока вероятность развития инсулинорезистентности во время беременности у женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ); пациенток, страдающих синдромом поликистозных яичников, а также артериальной гипертензией [4].

Выделяют и факторы риска, связанные с течением беременности.

Так, вероятность развития ГСД значительно увеличивается при многоплодной беременности (в два раза при беременности двойней и в 4–5 раз — тройней), а также при быстрой прибавке в весе во время беременности.

Применение бета-адреноблокаторов или кортикостероидов для предотвращения угрозы преждевременных родов повышает риск ГСД на 15–20 % и более [4].

К факторам риска ГСД, связанным с акушерским анамнезом, ­относятся:

  • ГСД при предыдущих ­беременностях;
  • глюкозурия (во время настоящей или предыдущей ­беременности);
  • крупный плод в анамнезе и/или ­гидрамнион;
  • мертворождение в ­анамнезе.

Что нельзя при гестационном сахарном диабете? При ГСД необходимо ограничить количество потребляемой энергии за сутки. Изменения в рационе должны быть направлены на переход к дробному питанию (например, три основных приема пищи и три «перекуса»). Углеводы должны составлять не более 50 % рациона, с содержанием жиров и белков по 25 %.

Согласно стандартам Американской диабетической ассоциации 2013 года [6] женщину относят к категории высокого риска развития ГСД при выявлении у нее хотя бы одного из критериев: ожирение; отягощенная наследственность; ГСД в анамнезе; глюкозурия; синдром поликистозных яичников в ­анамнезе.

О низком риске развития ГСД говорят, если женщина отвечает всем нижеперечисленным критериям: возраст младше 25 лет; нормальный вес до беременности; принадлежность к этнической группе с низкой вероятностью развития СД; отсутствие родственников первой линии, страдающих СД; отсутствие НТГ в анамнезе; отсутствие отягощенного акушерского ­анамнеза.

Женщины, не попадающие в категорию высокого и низкого риска, имеют умеренный риск развития ­ГСД.

Диагностика гестационного сахарного диабета: показатели и норма

В 2012 году эксперты Российской ассоциации эндокринологов и эксперты Российской ассоциации акушеров-гинекологов приняли Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» (далее — Российский национальный консенсус). Согласно этому документу ГСД выявляют следующим ­образом:

при первом обращении беременной

  • глюкоза плазмы крови натощак, или 
  • гликированный гемоглобин (методика, сертифицированная в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program NGSP и стандартизированная в соответствии с референсными значениями, принятыми в DCCT — Diabetes Control and Complications Study), или 
    1. глюкоза плазмы в любое время дня вне зависимости от приема ­пищи.

на 24– 28‑й неделе беременности

  • Всем беременным, в том числе и тем, у которых не было выявлено отклонений в углеводном обмене на ранних сроках, проводится пероральный глюкозотолерантный тест (ПГГТ) на 24–28 неделе беременности. Оптимальный срок — 24–26 недель, однако ПГТТ может быть проведен вплоть до 32 недели ­гестации.

В разных странах ПГТТ проводят с различной глюкозной нагрузкой.

Интерпретация результатов также может несколько ­отличаться.

В России ПГТТ проводят с 75 г глюкозы, а в США и многих странах ЕС диагностическим стандартом признан тест со 100 г глюкозы. Американская диабетическая ассоциация подтверждает, что и первый, и второй вариант ПГТТ имеют одинаковую диагностическую ценность [6].

Согласно Российскому национальному консенсусу в РФ критерием для установки диагноза гестационный сахарный диабет служат показатели содержания глюкозы в плазме натощак более 7 ммоль/л, а через 2 часа после глюкозной нагрузки более или равно 7,8 ммоль/л [7].

Интерпретацию ПГТТ могут проводить эндокринологи, акушеры-гинекологи и терапевты. Если результат теста свидетельствует о развитии манифестного СД, беременная немедленно направляется для ведения к ­эндокринологу.

Ведение пациенток с ГСД

В течение 1–2 недель после установки диагноза пациентке показано наблюдение акушерами-гинекологами, терапевтами, врачами общей ­практики.

Правила проведения перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ)

  1. Тест проводится на фоне обычного питания. По крайней мере в течение трех дней до исследования в день должно поступать не менее 150 г ­углеводов.
  2. Последний перед исследованием прием пищи должен содержать по крайней мере 30–50 г ­углеводов.
  3. Тест проводят натощак (8–14 часов после приема ­пищи).
  4. Пить воду перед проведением анализа не ­запрещается.
  5. В ходе исследования нельзя ­курить.
  6. Во время проведения теста пациентка должна ­сидеть.
  7. По возможности накануне и во время исследования необходимо исключить прием препаратов, способных изменять уровень глюкозы в крови. К ним относятся поливитамины и препараты железа, в состав которых входят углеводы, а также кортикостероиды, бета-блокаторы, бета-­адреномиметики.
  8. Не следует проводить ­ПГТТ:
    • при раннем токсикозе ­беременных;
    • при необходимости в строгом постельном ­режиме;
    • на фоне острого воспалительного ­заболевания;
    • при обострении хронического панкреатита или синдроме резецированного ­желудка.

Рекомендации для беременной с выявленным ГСД согласно Российскому национальному ­консенсусу:

  1. Индивидуальная коррекция рациона в зависимости от массы тела и роста женщины. Рекомендуется полностью исключить легкоусвояемые углеводы и ограничить количество жиров. Пища должна распределяться равномерно на 4–6 приемов. В умеренных количествах могут быть использованы некалорийные ­подсластители.

    Для женщин с ИМТ>30 кг/м2 среднесуточный калораж должен быть снижен на 30–33 % (приблизительно 25 ккал/кг в день). Доказано, что такая мера позволяет уменьшить гипергликемию и уровень триглицеридов плазмы [12].

  2. Аэробные физические нагрузки: ходьба не меньше 150 минут в неделю, ­плавание.
  3. Самоконтроль основных ­показателей:
    • уровень глюкозы в капиллярной крови натощак, перед едой и через 1 час после ­еды;
    • уровень кетоновых тел в моче утром натощак (перед сном или в ночное время рекомендуется дополнительно принимать углеводы в количестве около 15 г при кетонурии или ­кетонемии);
    • артериальное ­давление;
    • шевеления ­плода;
    • масса ­тела.

    Кроме того, пациентке рекомендуется вести дневник самоконтроля и пищевой ­дневник.

Показания к инсулинотерапии, рекомендации Российского национального консенсуса

Препараты сульфонилмочевины (глибенкламид, глимепирид) проникают через плацентарный барьер и могут оказывать тератогенное действие, поэтому не применяются при ­ГСД.

  • Невозможность достижения целевого уровня глюкозы в плазме крови
  • Признаки диабетической фетопатии по УЗИ (косвенное свидетельство хронической гипергликемии [13])
  • УЗИ-признаки диабетической фетопатии ­плода:
  • крупный плод (диаметр живота больше или равен 75 ­процентилю);
  • ­гепатоспленомегалия;
  • кардиомегалия и/или ­кардиопатия;
  • двухконтурность ­головки;
  • отек и утолщение подкожно-жирового ­слоя;
  • утолщение шейной ­складки;
  • впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае если другие причины ­исключены).

При назначении инсулинотерапии беременную ведут совместно эндокринолог (терапевт) и акушер-­гинеколог.

Лечение гестационного сахарного диабета у беременных: подбор фармакотерапии

Контролировать ГСД помогает модификация образа жизни, в частности, повышение физических нагрузок.

Клетки мышечной ткани изначально используют запасы гликогена для получения энергии, однако по мере повышения активности они вынуждены потреблять глюкозу сыворотки крови, благодаря чему ее уровень падает.

Физические упражнения способствуют также повышению чувствительности мышечных клеток к инсулину. В долгосрочной перспективе физическая активность снижает риск развития ГСД при повторных ­беременностях.

Пероральные гипогликемические препараты во время беременности и лактации ­противопоказаны!

Все препараты инсулина в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами FDA разделены на две ­группы:

  • категория В (неблагоприятное воздействие на плод не выявлено в исследованиях на животных, адекватные и контролируемые исследования на беременных не ­проводились);
  • категория С (неблагоприятное воздействие на плод было выявлено в исследованиях на животных, исследования на беременных не ­проводились).

В соответствии с рекомендациями Российского национального ­консенсуса:

  • все препараты инсулина для беременных должны назначаться с непременным указанием торгового ­названия;
  • госпитализация при выявлении ГСД не обязательна и зависит от наличия акушерских ­осложнений;
  • ГСД не считается показанием к плановому кесаревому сечению или досрочному ­родоразрешению. 

Список источников

  1. Mellitus D. Diagnosis and classification of diabetes mellitus //Diabetes care. 2005; Т.28: С. S37.
  2. Willhoite M. B. et al. The impact of preconception counseling on pregnancy outcomes: the experience of the Maine diabetes in pregnancy program. Diabet Care 1993; 16:450–455.
  3. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics: normal and problem pregnancies.

    New York: Churchill Livingstone; 2002.

  4. Schmidt M. I. et al. Prevalence of gestational diabetes mellitus-do the new WHO criteria make a difference? Diabet Med 2000; 17: 376–380.
  5. Ogonowski J., Miazgowski T. Are short women at risk for gestational diabetes mellitus? //European Journal of Endocrinology 2010; Т.162: № 3 — С.491–497.
  6. American Diabetes Association.

    Standards of Medical Care in Diabetes — 2013. Diabetes Care. Jan 2013. 36 Suppl 1: S11‑S66.

  7. Краснопольский В. И., Дедов И. И., Сухих Г. Т. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» //Сахарный диабет. 2012; № 4.
  8. World Health Organization.

    Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. WHO/NCD/NCS/99.2 ed. Geneva: World Health Organization; 1999.

  9. American College of Obstetricians and Gynecologists. Screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus. Committee Opinion No. 504. Obstetrics & Gynecology 2011; 118: 751–753.

  10. Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Canadian Journal of Diabetes 2008; 32 (Suppl 1).
  11. International Association Of Diabetes And Pregnancy Study Groups Consensus Panel.

    International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care2010; 33 (3): 676–682.

  12. Franz M. J. et al. Nutrition principles for the management of diabetes and related complications (Technical Review). Diabetes Care 1994, 17: 490–518.

  13. Schaefer-Graf UM, Wendt L, Sacks DA, Kilavuz Ö, Gaber B, Metzner S, Vetter K, Abou-Dakn M. How many sonograms are needed to reliably predict the absence of fetal overgrowth in gestational diabetes mellitus pregnancies? Diabetes Care. 2011 Jan; 34 (1): 39–43.

Источник: https://www.katrenstyle.ru/articles/journal/diagnosis_treatment/gestatsionnyiy_saharnyiy_diabet

Нормы показателей первого скрининга при беременности: расшифровка результатов

Новый метод скрининга гестационного сахарного диабета при многоплодной беременности

Процедура, называемая «скрининг» (от англ. – screening – просеивание), почему-то вызывает тревогу у большинства будущих мам, некоторые из которых отказываются от процедуры лишь потому, что боятся услышать неприятное известие о ее результатах.

Но ведь скрининг, особенно с использованием современных компьютерных систем и высокоточных приборов, это не гадание на кофейной гуще, а возможность заглянуть в будущее и узнать какова вероятность того, что через положенное время родится малыш с неизлечимым заболеванием.

Для родителей же это возможность заранее решить, готовы ли они заботиться о ребенке, которому потребуется колоссальное внимание и уход.

Нормы первого скрининга при беременности

Скрининг первого триместра, по сути, состоит из двух уже знакомых для женщины процедур: УЗИ и забора крови на анализ.

При подготовке к процедурам важно соблюдать рекомендации врача и постараться сохранять спокойствие.

Нормы УЗИ

Во время ультразвукового исследования специалист подробно рассматривает строение эмбриона, уточняет срок беременности на основе таких показателей, как копчико-теменной размер эмбриона (КТР) и бипариентальный размер головки плода (БПР).

А, самое главное, делает необходимые замеры, информативные для оценки состояния плода.

Это, прежде всего:

  1. Толщина воротникового пространства (ТВП) – важнейший показатель при УЗИ для выявления риска хромосомных патологий.

Нормы для ТВП в зависимости от возраста эмбриона

 Возраст плода (нед) Толщина (мм)
101,5 – 2,2
11 1,6 – 2,4
12 1,6 – 2,5
13 1,7 – 2,7

Если ТВП превышает нормальную величину, то это повод подозревать наличие хромосомной аномалии у плода.

Для определения этого показателя важно знать точный срок беременности (в неделях и днях) и не опоздать с обследованием, так как со второго триместра ТВП определить невозможно.

  1. Определение носовой кости – она визуализируется уже на 10 – 11 неделе беременности, а на 12-ой неделе она должна быть не менее 3-х мм. Это справедливо для 98 % здоровых эмбрионов.

  2. Частота сердечных сокращений плода (ЧСС) – в зависимости от недельного срока беременности, нормальными показателями считаются:
 Возраст плода (нед)ЧСС (уд/мин)
10 161 – 179
11153 – 177
12150 – 174
13147 – 171

Повышенная ЧСС у плода также является одним из признаков наличия синдрома Дауна.

  1. Спектр кровотока в аранциевом (венозном) протоке у плода. Реверсная форма волны кровотока встречается лишь у 5 % эмбрионов без хромосомных аномалий.
  2. Размер верхнечелюстной кости плода – отставание ее в размерах характерно для эмбрионов с трисомией.
  3. Объем мочевого пузыря – в возрасте 12 недель мочевой пузырь определяется у большинства здоровых эмбрионов лишь с 11-ой недели. Увеличенный мочевой пузырь является дополнительным возможным признаком синдрома Дауна у плода.

Нормы биохимического анализа крови

Сдавать кровь для скринингового обследования следует, по возможности, в день проведения генетического УЗИ либо, если это невозможно, на следующий же день.

В идеале, кровь на скрининговый тест забирают с утра натощак, в крайнем случае, не менее чем, через 4 часа после приема пищи.

В первом триместре скрининг на выявление степени риска наличия пороков развития эмбриона состоит из оценки двух показателей: свободная β-субъединица ХЧГ и РАРР-А.

«Разбег» значений указанных маркеров крови, приемлемых на каждом сроке беременности (по неделям) довольно широк и может разниться в локусах проведения скрининга в зависимости от этнического состава региона.

Однако по отношению к медиане данного региона – среднему нормальному значению для конкретного срока беременности – уровень анализируемых показателей должен составлять от 0,5 до 2 МоМ.

Причем, при расчете рисков в каждом отдельном случае берется не чистая МоМ, а рассчитанная с поправкой на анамнез будущей мамы, т.н. скоррегированная МоМ.

Свободная β-субъединица ХЧГ

При оценке риска развития хромосомных заболеваний плода анализ свободной β-ХЧГ более информативен, чем уровень, собственно, гормона ХЧГ.

Т.к. причиной изменения ХЧГ у женщины могут быть состояния, не связанные с вынашиванием малыша (гормональные заболевания, прием некоторых препаратов и т.д.).

Тогда как предсказуемое изменение уровня β-субъединицы ХЧГ специфично для состояния беременности.

При нормально развивающемся эмбрионе показатели свободной β-ХЧГ в крови женщины будут примерно следующими:
Возраст плода (нед)Уровень β-ХЧГ (нг/мл)
1025,8 – 181,6
1117,4 – 130,4
1213,4 – 128,5
1314,2 – 114,7

Определение уровня свободной субъединицы β-ХЧГ на ранних сроках беременности несет в себе информацию не только о возможной патологии развития плода, но и о прочих состояниях беременности или изменениях в организме женщины.

При условии, что срок беременности установлен верно и, пренебрегая возможностью ложного результата, причинами несоответствия уровня β-ХЧГ в крови женщины сроку беременности могут быть совершенно иные причины, не связанные с аномалии в развитии плода.

Повышенный уровень β-субъединицы ХЧГ (возможные причины)Пониженный уровень β-субъединицы ХЧГ (возможные причины)
Многоплодная беременностьВнематочная беременность
Острый токсикозНеразвивающаяся беременность
Синдром ДаунаУгроза выкидыша
Сахарный диабетСиндром Эдвардса
Прием некоторых препаратов
Опухолевые заболевания
Пузырный занос

Нормы РАРР-А

Специфический для состояния беременности протеин вырабатывается наружным слоем плаценты и наблюдается в крови женщины в течение всей беременности.

Уровень его растет соответственно сроку беременности.

Отставание его уровня от нормы для конкретного срока беременности может выступать как один из признаков риска патологий по хромосомному набору плода: синдромов Дауна, Эдвардса.

Границы показателей РАРР-А в крови пациентки при нормально развивающейся беременности

Возраст плода (нед)Уровень РАРР-А (мЕД/мл)
100,46 – 3,73
110,79 – 4,76
121,03 – 6,01
131,47 – 8,54

Значение РАРР-А, как маркера хромосомных патологий плода, вызывает тревогу при более низком, чем средние в регионе, значении (МоМ ниже 0,5). В первом триместре это может означать риск развития синдромов Дауна, Эдвардса.

Повышенный уровень РАРР-А может сигнализировать о возможной замершей беременности и угрозе выкидыша.

Надо иметь в виду, что после 14-ой недели беременности для определения риска развития синдрома Дауна у плода, уровень РАРР-А не информативен, т.к. сравнивается с показателями здоровой беременности даже при наличии трисомии по 21 хромосоме.

Расшифровка результатов первого скрининга

Для оценки результатов пренатальных скрининговых тестов используются сертифицированные компьютерные программы, разработанные специально для этих целей и настроенные для работы в родной лаборатории.

Поэтому, все исследования должны быть пройдены в одном учреждении.

Только комбинированный скрининг – оценка данных УЗИ в совокупности с анализом биохимических маркеров крови – становится залогом получения высокоточного прогноза.

Показатели двойного биохимического теста, проводимого в первом триместре беременности, рассматриваются в сочетании друг другом.

Так, низкий уровень РАРР-А в сочетании с повышенным уровнем β-ХЧГ в крови женщины, при прочих равных условиях, дает серьезные основания подозревать развитие у плода синдрома Дауна, а в сочетании с пониженным уровня β-ХЧГ – риск развития синдрома Эдвардса.

В этом случае решающими для принятия решения о направлении женщины на инвазивную диагностику становятся данные протокола УЗИ.

Если УЗИ не выявило патологических отклонений у плода, то, как правило, будущей маме рекомендуют пройти повторный биохимический скрининг, если позволяет срок беременности, либо дождаться возможности прохождения скрининга второго триместра .

Неблагоприятные результаты первого скрининга

Данные скрининга обрабатываются «умной» компьютерной программой, которая выдает свой вердикт об уровне риска по развитию хромосомных патологий у плода: низкий, пороговый или высокий.

В нашей стране высоким считается значение риска менее 1:100. Это значит, что у одной из ста женщин с подобными результатами первого скрининга рождается ребенок с пороками развития.

И такой риск является однозначным показанием для проведения инвазивного метода обследования, чтобы с уверенностью в 99,9 % диагностировать хромосомные заболевания эмбриона.

Пороговый риск означает, что возможность рождения ребенка с неизлечимыми отклонениями в развитии составляет от 1:350 до 1:100 случаев.

В этой ситуации, женщине требуется консультация врача-генетика, задача которого после индивидуального приема уточнить в группу высокого или низкого риска относится по вынашиванию плода с пороками развития будущая мама.

Как правило, генетик предлагает женщине успокоиться, подождать и пройти дополнительные неинвазивные обследования во втором триместре (второй скрининг), после чего приглашает на повторный прием для рассмотрения результатов второго скрининга и определения необходимости инвазивных процедур.

К счастью, счастливиц, которым скрининг первого триместра показывает низкий риск вынашивания больного ребенка: более чем 1:350, подавляющее большинство среди будущих рожениц. Им дополнительные обследования не требуются.

Что делать при неблагоприятных результатах

Если по итогам результатов пренатального скрининга у будущей мамы обнаружился высокий риск рождения ребенка с врожденными пороками развития, то первоочередной задачей для нее становится сохранение душевного равновесия и планирование своих дальнейших действий.

Будущие родители должны определить, насколько важна для них точная информация о наличии патологий развития будущего ребенка, и в связи с этим решить продолжать ли обследования для постановки точного диагноза.

Что же делать при получении после первого скрининга плохих результатов?

  • Не следует проводить повторно первый скрининг в другой лаборатории.

Так вы только потеряете драгоценное время. И уж тем более не следует ждать второго скрининга.

  • При получении плохих результатов нужно (при риске 1:100 и ниже) нужно немедленно обратиться за консультацией к генетику.
  • Не следует ждать планового приема в ЖК и добиваться направления или записи к генетику.

Нужно немедленно найти квалифицированного специалиста и посетить платный прием. Дело в том, что генетик, скорее всего, назначит вам инвазивную процедуру. Если срок еще маленький (до 13 недель), то это будет биопсия ворсин хориона.

  • Всем женщинам с высоким риском рождения ребенка с генетическими отклонениями лучше пройти именно биопсию ворсин хориона, так как остальные процедуры, позволяющие выявить генотип плода амниоцентез, кордоцентез проводятся на более поздних сроках.

Результаты любой инвазивной процедуры следует ждать около 3 недель. Если делаешь анализ платно, то чуть меньше.

  • Если же аномалии развития плода подтверждены, то, в зависимости, от решения семьи, доктором может быть выписано направление на прерывание беременности.

В этом случае прерывание беременности будет проводиться на сроке 14-16 недель.

А теперь представьте, если вы делаете амниоцентез в 16-17 недель. Ждете еще 3 недели результатов. А в 20 недель вам предлагают прервать беременность, когда плод уже активно двигается, когда уже наступает полное осознание того, что в вашем теле живет новая жизнь.

На сроке свыше 20 недель в хорошей клинике может родиться жизнеспособный ребенок. На сроке свыше 20 недель не делают аборты, а проводят искусственные роды по медицинским показаниям.

Такие вмешательства ломают психику женщины и отца ребенка. Это очень тяжело. Поэтому именно на сроке 12 недель следует принять нелегкое решение – узнать истину и сделать аборт как можно раньше. Либо принять рождение особенного ребенка как данность.

Достоверность скринингов и необходимость их проведения

От будущих мам в очередях к врачу в женских консультациях, на тематических форумах, а порой от самих медиков можно услышать весьма расхожие мнения о целесообразности проведения скринингов при беременности.

И действительно. Скрининги мало информативны. Они не дают точного ответа на вопрос, есть ли у вашего ребенка генетические отклонения. Скрининг дает лишь вероятность, а также формирует группу риска.

Результаты скрининга это не диагноз и, тем более, не приговор.

Первый скрининг дает родителям возможность провести более точную диагностику и прервать беременность на малом сроке или максимально подготовиться к появлению особенного ребенка.

Отсутствие рисков по развитию отклонений в развитии плода, вследствие хромосомных патологий, по скринингу позволит молодой маме спокойно донашивать свою беременность, будучи на 99 % уверенной, что ее малыша миновала беда (ибо вероятность ложноположительных результатов по скринингу ничтожна).

Споры о необходимости прохождения скринингов, об их моральной стороне, видимо, стихнут не скоро. Однако, отвечая на вопрос о том, стоит ли принимать врачебное направление на скрининг, будущие родители должны мысленно перенестись на несколько месяцев вперед и представить себе ситуацию, что риски оправдались.

И лишь осознав свою готовность принять особенного малыша, мама и папа могут уверенно писать отказную или соглашаться на обследования.

Источник: https://in-waiting.ru/normyi-pervogo-skrininga-pri-beremennosti.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.