Стентирование и каротидная эндартерэктомия одинаково снижают риск развития инсульта

Содержание

Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (328) 2010 (тематический номер)

Стентирование и каротидная эндартерэктомия одинаково снижают риск развития инсульта

Хирургическая реваскуляризация давно и широко используется при атеросклеротическом поражении различных сосудистых бассейнов [1]. Из хирургических методов применяются операции транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием (ТБАС) и каротидной эндартерэктомией (КЭЭ). Указанные инвазивные методы лечения становятся рутинной клинической практикой.

Вместе с тем достаточно актуальной остается проблема выбора вида вмешательства при проведении таких операций. Корректный отбор пациентов является одним из важнейших залогов успешности инвазивной манипуляции. Поэтому следует чрезвычайно жестко подходить к оценке показаний для тех или иных вмешательств.

Последние неоднократно уточнялись, а дебаты, касающиеся их валидности, продолжаются до сих пор. Наиболее часто выполняется КЭЭ — хирургическое вмешательство, направленное на удаление атеросклеротической бляшки из сонной артерии, позволяющее устранить гемодинамически значимый стеноз и предотвратить артериоартериальную эмболию [1].

В соответствии с рекомендациями по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками исполнительного комитета Европейской инсультной организации, операция КЭЭ рекомендована пациентам со стенозами сонных артерий 70–99 % и должна выполняться в центрах с показателем периоперационных осложнений (любой инсульт и смерть) менее 6 % [10].

Основные периоперационные неврологическе осложнения КЭЭ — цереброваскулярные расстройства, причинами которых являются эмболия, гипоперфузия и гиперперфузия.

В последнее время прогрессивно развивающиеся методы интервенционной хирургии способствовали внедрению методики ангиопластики и стентирования сонных артерий (ССА). Стентированием называется установка в суженную часть артерии стента, который представляет собой металлическую трубочку, состоящую из ячеек.

Раскрываясь, стент изнутри раздвигает суженные стенки артерии и по­стоянно поддерживает их в расправленном состоянии. Благодаря этому восстанавливается внутренний просвет артерии и тем самым улучшается кровоснабжение головного мозга.

К преимуществам такого вмешательства относятся: возможность выполнения его чрескожным доступом под местной анестезией, проведение операции больным после ранее перенесенной КЭЭ, возможность одномоментной реваскуляризации различных сосудистых бассейнов, минимальная продолжительность ишемии мозга при баллонной дилатации, отсутствие местных хирургических осложнений, сокращение времени пребывания в стационаре. Вместе с тем метод ТБАС имеет ряд специфических осложнений: диссекцию сосудов, преходящий вазоспазм, гипотензию и брадикардию, нефропатию вследствие использования контрастного вещества, а также микроэмболизацию церебральных артерий.

С целью интраоперационного контроля церебральной гемодинамики при описанных вмешательствах используется транскраниальная допплерография, которая позволяет диагностировать в реальном времени все три основные причины осложнений: эмболию, гипоперфузию и гиперперфузию [8, 12].

В настоящее время продолжается сравнительное изучение КЭЭ и ТБАС. В 2007 году опубликованы результаты двух крупных мультицентровых рандомизированных исследований SPACE и EVA-3S.

В исследовании SPACE (Stent-protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy in symptomatic patients) приняло участие 1200 пациентов и было выявлено, что частота таких осложнений, как ипсилатеральный инсульт или смерть до 30-го дня, в группе ССА составила 6,8 %, в группе КЭЭ — 6,3 % [9]. Во французском исследовании EVA-3S (Endarterectomy versus Stenting in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis) приняло участие 527 пациентов и было определено, что совокупный показатель «летальность + инсульт» после КЭЭ составил 3,9 %, после стентирования — 9,6 %. Исследование было прекращено досрочно по соображениям безопасности [7].

Не меньший интерес представляют данные американских проспективных рандомизированных исследований: SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy) и CAVATAS (Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study).

В первое исследование было включено 307 пациентов из 29 клиник США, во второе — 504 пациента. В исследовании SAPPHIRE совокупный показатель «летальность + инсульт» составил 7,3 % после КЭЭ и 4,4 % — после стентирования.

Так как в это исследование было включено более 70 % больных с асимптомными стенозами, эти данные следует рассматривать в рамках первичной профилактики [13]. В исследовании CAVATAS совокупный показатель «летальность + инсульт» составил 5,9 % после КЭЭ и 6,4 % — после стентирования.

Правда в этом исследовании большинству больных в группе эндоваскулярного лечения выполнялась ангиопластика, стентирование проводилось только в 26 % случаев [5]. Процент осложнений тех или иных вмешательств по результатам 4 упомянутых выше исследований представлен в табл. 1.

Проведенный анализ результатов мультицентровых плацебо-контролируемых исследований, а также многочисленных публикаций отечественных и зарубежных исследователей позволяет заключить, что на сегодняшний день отсутствуют однозначно трактуемые показания и противопоказания к КЭЭ и стентированию.

До настоящего времени выбор метода реваскуляризации базируется на эмпирических представлениях [1]. Целью настоящего исследования явилось сравнение эффективности и безопасности этих двух видов хирургических вмешательств.

Материалы и методы

Обследовано 134 пациента (102 мужчины и 32 женщины) в возрасте 48–77 лет с давностью инсульта от 8 до 47 дней, с симптомным стенозом ипсилатеральной внутренней сонной артерии 70 % и более. Диагноз устанавливался при дуплексном сканировании и дигитальной субтракционной ангиографии экстра- и интракраниальных церебральных артерий.

Больным первой группы (95 пациентов) выполнялась КЭЭ, второй группы (39 пациентов) — транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием с использованием систем дистальной защиты. Распределение больных в группы имело случайный характер.

Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, исходным клиническим данным, фоновым заболеваниям, степени стеноза внутренней сонной артерии. Всем больным выполнялись интраоперационный мониторинг скоростных показателей мозгового кровотока и регистрация микроэмболических сигналов (МЭС).

Проанализирована выраженность неврологического дефицита по шкале NIHSS, индексу Бартел, степени инвалидизации по Ранкину на 2-е сутки, через 1 месяц и 1 год после хирургического вмешательства.

Результаты исследования

В ближайшем послеоперационном периоде в обеих группах больных признаков нарастания очагового неврологического дефицита выявлено не было. В 1-й группе в раннем послеоперационном периоде зарегистрировано 5 случаев сосудистой смерти (5,3 %).

Также в 3 наблюдениях (3,2 %) выявлена травматическая нейропатия подъязычного нерва, связанная, вероятно, с его сдавлением при выделении ВСА. Во 2-й группе повторные ишемические атаки не развились, случаев смерти не было.

Отсутствовали статистически значимые различия параметров NIHSS, индекса Бартел, степени инвалидизации по Ранкину у больных обеих групп на 2-е сутки и через 1 месяц после вмешательства.

Через 1 год после хирургического вмешательства значимых различий параметров NIHSS также не было выявлено в обеих группах. Не обнаружено статистически значимого улучшения жизнедеятельности у пациентов 1-й группы по сравнению с пациентами 2-й группы.

По данным интраоперационного допплеровского мониторинга не обнаружено статистически значимого различия прироста линейной скорости кровотока после проведенной операции у пациентов 1-й группы по сравнению со 2-й. Количество выявленных МЭС было значимо большим во 2-й группе по сравнению с 1-й группой.

Выводы

Периоперационная, а также отдаленная оценка результатов КЭЭ и ТБАС не показала статистически достоверных преимуществ одного из указанных методов. КЭЭ и ТБАС имеют одинаковую эффективность и безопасность.

Различия в количестве интраоперационных МЭС могут быть обусловлены появлением «клинически незначимых» воздушных микроэмболов.

Для решения вопроса о выборе метода хирургического вмешательства с целью реваскуляризации головного мозга необходим индивидуальный подход в каждой конкретной клинической ситуации.

Список литературы

1. Кузнецов А.Н. Современные принципы лечения мультифокального атеросклероза // Вестник Национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова. — 2008. — Т. 3, № 1. — С. 78-83.

2. Albers G.W., Caplan L.R., Easton J.D. et al. TIA Working Group. Transient ischemic attack: proposal for a new definition // N. Engl. J. Med. — 2002. — Vol. 347, № 21. — P. 1713-1716.

3. Algra A., Gates P.C., Fox A.J. et al. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Group. Side of brain infarction and long-term risk of sudden death in patients with symptomatic carotid disease // Stroke. — 2003. — Vol. 34, № 12. — P. 2871-2875.

4. Arenillas J.F., Molina C.A., Montaner J. et al. Progression and clinical recurrence of symptomatic middle cerebral artery stenosis: a long-term follow-up transcranial Doppler ultrasound study // Stroke. — 2001. — Vol. 32, № 3. — P. 2898-2904.

5. Brown M.M., Rogers J., Bland J.M. Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the carotid and vertebral artery transluminal angioplasty study (Cavatas): a randomised trial // Lancet. — 2001. — Vol. 357, № 2. — P. 1729-1737.

6. Gorelick P.B. Stroke prevention therapy beyond antithrombotics: unifying mechanisms in ischemic stroke pathogenesis and implications for therapy: an invited review // Stroke. — 2002. — Vol. 33, № 3. — P. 862-875.

7. Mas J.L., Chatellier G., Beyssen B. et al. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis // New England Journal of Medicine. — 2006. — Vol. 355, № 16. — P. 1660-1671.

8. Muller M., Behnke S., Walter P. et al. Microembolic signals and intraoperative stroke in carotid endarterectomy //Acta Neurol. Scand. — 1998. — Vol. 97. — P. 110-117.

9. Ringleb P.A., Allenberg J.R., Berger J. et al. 30 day results from the space trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial // Lancet. — 2006. — Vol. 368, № 7. — P. 1239-1247.

10. Ringleb P.A., Bousser M.-G., Ford G. et al. ESO-Guidelines for Management of Ischaemic Stroke. — 2008. — P. 120.

11. Sacco R.L., Adams R., Albers G. et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke of transient ischemic attack // Stroke. — 2006. — Vol. 37, № 2. — P. 577-617.

12. Smith J.L., Evans D.H., Gaunt M.E., et al. Experience with transcranial Doppler monitoring reduces the incidence of paniculate embolization during carotid endarterectomy // Brit. J. Surg.— 1998. — Vol. 85, № 1. — P. 56-59.

13. Yadav J., Sholey M., Kuntz R. et al. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients // New England Journal of Medicine. — 2004. — Vol. 351, № 15. — P. 1493-1501. 

Источник: http://www.mif-ua.com/archive/article/12851

Влияние каротидной эндартерэктомии или стентирования на артериальное давление в исследовании International Carotid Stenting (ICSS)

Стентирование и каротидная эндартерэктомия одинаково снижают риск развития инсульта

Предпосылки и цель исследования. Известно, что после стентирования сонных артерий (ССА) в раннем периоде чаще наблюдается артериальная гипотензия, чем после проведения каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ), но об отсроченном влиянии этих вмешательств на уровень артериального давления (АД) неизвестно.

В рамках исследования International Carotid Stenting изучили влияние ССА и КЭАЭ на уровень АД в течение года после проведения вмешательства. Методы. Пациентов с симптомным стенозом сонных артерий распределили в группы для проведения ССА и КЭАЭ.

Уровень систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД регистрировали в начале исследования, при выписке и через 1, 6 и 12 месяцев. Регистрировали сведения об использовании гипотензивных препаратов. Провели анализ результатов в соответствии с протоколом. Пациентов с утерянными данными об уровнях АД исключили из анализа.

Сравнили межгрупповые изменения АД и внесли поправки на исходные ковариаты в модель линейной регрессии. Межгрупповые изменения АД сравнили с помощью парного t-критерия. Результаты.

Проведение ССА (N=587) и КЭАЭ (N=637) было ассоциировано со снижением АД при выписке пациентов, более выраженного после проведения ССА (разность средних значений САД между группами составила 10,3 мм рт. ст.

, 95% доверительный интервал [ДИ] от 7,3 до 13,3, рАртериальная гипотензия — часто наблюдаемое осложнение после стентирования сонных артерий (ССА), которое, как считают, связано с вмешательством на каротидном синусе и дисфункцией барорецепторов [1–3].

Артериальные барорецепторы – это рецепторы растяжения, расположенные в каротидном синусе и играющие ключевую роль в быстрой регуляции артериального давления [4]. В исследованиях серий случаев гипотензия, или гемодинамическая депрессия наблюдалась в половине случаев ССА [1, 2, 5].

Артериальная гипертензия и ассоциированный синдром церебральной гиперперфузии являются хорошо известными осложнениями после проведения каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) [6]. Однако в ранее проведенных исследованиях продемонстрировали различную степень гипотензии в раннем послеоперационном периоде после проведения КЭАЭ [7–9].

Отсроченное влияние проведения ССА и КЭАЭ на уровень артериального давления (АД) до сих пор оставалось неизвестным. Согласно результатам одного небольшого испытания, уровень систолического АД (САД) после КЭАЭ снижался по сравнению с исходным значением, но в течение 6 месяцев наблюдений после эндоваскулярного лечения не изменялся [10]. Однако в более раннем исследовании гипотензивного эффекта после проведения КЭАЭ не выявили [11].

Было высказано предположение, что более выраженное снижение АД будет сохраняться дольше после ССА в отличие от КЭАЭ и это может повлиять на потребность в использовании гипотензивных препаратов. Таким образом, сравнили изменение уровня АД в течение 12 месяцев после проведения ССА и КЭАЭ и частоту использования гипотензивных препаратов в этих группах в течение периода наблюдения.

Пациенты

Все пациенты в этом исследовании были участниками International Carotid Stenting Study (ICSS, ISRCTN25337470).

Исследование ICSS является международным рандомизированным контролируемым исследованием, посвященным сравнению риска, пользы и экономической эффективности проведения ССА и КЭАЭ у пациентов с симптомным стенозом сонных артерий >50%.

Критерии отбора пациентов, рандомизация, а также результаты промежуточного анализа безопасности были опубликованы ранее [12]. Контрольное обследование пациентов проводили через 30 дней, 6 и 12 месяцев после проведения вмешательства и ежегодно после рандомизации.

АД регистрировали в соответствии с порядком, установленным в центре: при рандомизации (исходные данные), при выписке после проведения вмешательства, через 1, 6, и 12 месяцев наблюдения.

Измерения уровня АД проводили без четкого указания, на какой руке измерять АД, а для измерения АД разрешили использовать как ртутные сфигмоманометры, так и электронные аппараты. Данные об использовании пациентами гипотензивных препаратов, антитромботических средств или статинов регистрировали во время обследования пациентов в течение периода наблюдений. Пациентов с утерянными данными об уровне АД исключили из анализа.

Одобрение проведения исследования

Проведение исследования ICSS было одобрено локальными комитетами по этике для центров, расположенных вне Соединенного Королевства, а также комитетом Northwest Multicenter Research Committee в Соединенном Королевстве. Все пациенты дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии оценки

Первичной конечной точкой данного исследования было изменение уровней САД и диастолического АД (ДАД) в период последующих наблюдений по сравнению с исходным обследованием. Вторичной конечной точкой было использование гипотензивных препаратов в течение периода наблюдения.

Статистический анализ

Анализ, в соответствии с протоколом, провели для первичных и вторичных конечных точек исследования. Из-за уточняющего характера настоящего исследования, анализ был ограничен пациентами, которым провели предписанное вмешательство в качестве первого и единственного метода лечения, поэтому пациентов, которым заменили тип вмешательства, из анализа исключили.

Изменения САД и ДАД определили как уровень АД при рандомизации, за вычетом показателей АД при выписке из больницы после проведения вмешательства и через 1, 6 и 12 месяцев. Следовательно, отрицательные значения отражают снижение уровня АД по сравнению с исходным. Рассчитали среднюю разность изменений уровня САД и ДАД с соответствующими 95% ДИ между двумя группами лечения.

Проанализировали связь между видом лечения и изменением уровня АД с помощью модели линейной регрессии и внесением поправок на возраст, пол и расхождение в других исходных характеристиках.

Рассчитали отношения рисков использования гипотензивных препаратов через 1, 6 и 12 месяцев наблюдения и использования антитромботических препаратов или статинов в течение периода наблюдения пациентами двух групп лечения. Рассчитали 95% ДИ на основе парного t-критерия для внутригрупповых (ССА или КЭАЭ) различий уровней АД.

Поскольку наличие в анамнезе артериальной гипертензии и указания на использование гипотензивных препаратов в начале исследования могли повлиять на результаты, провели дополнительные анализы для пациентов, принимающих гипотензивные препараты на момент начала исследования.

Включение пациентов в исследование

На рис. 1 продемонстрирована схема отбора 1713 пациентов в исследование ICSS и указаны причины исключения данных из анализа. В настоящее исследование включили 766 пациентов, перенесших ССА, и 819 пациентов, перенесших КЭАЭ, в качестве единственного планируемого и завершенного вмешательства.

Рисунок 1. Порядок отбора пациентов.

В исследовании International Carotid Stenting Study рандомизацию стратифицировали по инициативе центра с минимизацией по полу, возрасту, наличию контралатеральной окклюзии и стороне поражения артерии у рандомизированных пациентов.

Не вели учет данных пациентов, которые по результатам скрининга не соответствовали критериям включения или получали лечение вне рамок испытания [12]. ЭМЛ — эффективное медикаментозное лечение, ССА — стентирование сонной артерии; КЭАЭ — каротидная эндартерэктомия

Исходные характеристики

Исходные уровни САД и ДАД не отличались у пациентов двух групп, не было зарегистрировано различий среди пациентов, принимающих гипотензивные препараты. У пациентов, рандомизированных в группу ССА, на момент рандомизации реже встречалось указание на сердечную недостаточность в анамнезе, других различий в исходных характеристиках между группами не было (таблица 1).

Таблица 1. Характеристики пациентов на начало исследования

Примечание. Данные представлены в виде абсолютное значение (%) или среднее значение (стандартное отклонение). ССА – стентирование сонных артерий; КЭАЭ – каротидная эндартерэктомия; АКШ – аортокоронарное шунтирование, МШР – модифицированная шкала Рэнкина.

* – степень стеноза оценивали в центре рандомизации методом, описанным в испытании North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial [13].

† – если в один день развивались 2 события, то учитывали более серьезное (инсульт>инфаркт сетчатки>транзиторная ишемическая атака>преходящая слепота).

‡ – у 2 пациентов событие развилось раньше, чем за 12 месяцев до рандомизации, и в 2 случаях дата события была неизвестна. § – некоторые оценки по МШР ≥ 3 баллов были обусловлены инвалидностью, не связанной с инсультом.

Период наблюдения

Средняя продолжительность пребывания в стационаре после проведения вмешательства не различалась в обеих группах (ССС – 3,2 дня; КЭАЭ – 3,6 дня; разность средних [РС]=0,4 дня, 95% ДИ от -0,3 до 1,2; р=0,272).

Пациенты, которым не измеряли уровень АД через 1 месяц, были на 2,6 года старше (95% ДИ от 0,5 до 4,6, р=0,015) и у них в 1,4 раза чаще встречалась транзиторная ишемическая атака в качестве первичного симптома (95% ДИ от 1,1 до 1,8, р=0,017).

Пациенты, которым не измеряли уровень АД через 12 месяцев, были на 2,7 года старше (95% ДИ от 1,4 до 4,1, р

Источник: https://lib.medvestnik.ru/articles/Vliyanie-karotidnoi-endarterektomii-ili-stentirovaniya-na-arterialnoe-davlenie-v-issledovanii-International-Carotid-Stenting-ICSS.html

Каротидная эндартерэктомия: показания, послеоперационный период, осложнения, отзывы прооперированных, за и против

Стентирование и каротидная эндартерэктомия одинаково снижают риск развития инсульта

Всем известно, что инсульт считается одной из распространенных причин смертности среди населения всей планеты. Это заболевание встречается с одинаковой частотой во всех странах мира.

Часто нарушение мозгового кровообращения приводит к параличам и парезам, вызывая временную или стойкую инвалидность. Чтобы избежать развития этого заболевания, необходимо вовремя диагностировать провоцирующие факторы инсульта и бороться с ними.

Основная причина ОНМК – это атеросклероз артерий шеи и головы. Закупорка сосудов в пожилом и старческом возрасте наблюдается практически у всех. Большинство людей старше 60 лет проводят медикаментозную профилактику атеросклероза.

В некоторых случаях лечение препаратами уже не оказывает должного эффекта. Тогда показано оперативное вмешательство – каротидная эндартерэктомия. Эта процедура заключается в удалении участка сосуда, поврежденного атеросклерозом.

Зачем проводить каротидную эндартерэктомию?

Кровоснабжнение головного мозга зависит от состояния сонных артерий. Эти сосуды являются ответвлениями аорты. Они расположены симметрично с обеих сторон в области шеи. Входя в полость черепа, сонные артерии подразделяются на более мелкие мозговые ветви.

У больных, страдающих атеросклерозом, высок риск образования тромбов в этих сосудах. Они состоят из холестериновых бляшек и фиброзной ткани. При повышении кровяного давления тромбы в сонных артериях могут оторваться от стенки сосуда и проникнуть в головной мозг.

В результате они вызывают ишемию – недостаточное поступление кислорода к тканям. Такое нарушение мозгового кровообращения приводит к страшным последствиям. Чтобы не допустить инсульта, выполняется каротидная эндартерэктомия.

Она позволяет предотвратить ОНМК и его последствия.

Описание процедуры

Каротидная эндартерэктомия – это оперативное вмешательство, которое заключается в очищении внутреннего слоя сосуда от атеросклеротической бляшки. Ее выполняют в тех случаях, когда медикаментозное лечение бессильно или риск развития ОНМК слишком высок.

Лекарства не способны оказать должного эффекта, когда атеросклеротическая бляшка занимает более половины диаметра сонной артерии. Либо если холестерин закрывает просвет сосуда с нескольких сторон одновременно.

Помимо этого, риск развития инсульта значительно повышается при наличии неконтролируемой артериальной гипертензии. В этом случае атеросклеротическая бляшка может в любой момент оторваться от эндотелия, независимо от ее размера.

Результатом может стать закупорка не самой сонной артерии, а ее ветвей, которые питают головной мозг. В итоге развивается ишемический инсульт.

Показания к проведению каротидной эндартерэктомии

Операция (каротидная эндартерэктомия) проводится не всем желающим. Чтобы врач дал разрешение на хирургическое вмешательство, должны быть серьезные показания. Часто операцию делают пациентам, у которых в анамнезе уже имеется перенесенное нарушение мозгового кровообращения. Итак, в каких случаях оправдана каротидная эндартерэктомия? Показания к проведению следующие:

  1. Диаметр сосуда закрыт атеросклеротическими бляшками более чем наполовину.
  2. Повторные инсульты в анамнезе.
  3. Сочетание гипертонической болезни (в стадии компенсации) и атеросклероза сонных артерий.

Противопоказания к проведению операции

Несмотря на пользу хирургических вмешательств, в некоторых случаях их проводить нельзя. Как и другие операции, противопоказания имеет и каротидная эндартерэктомия.

Отзывы больных, страдающих атеросклерозом, дают понять, что перед хирургическим вмешательством выполняется множество различных обследований.

Только после того, как доктор убедится в отсутствии противопоказаний, пациента начинают готовить к операции. Каротидная эндартерэктомия запрещена в следующих случаях:

  1. Неконтролируемая лекарствами (декомпенсированная) гипертоническая болезнь.
  2. Обширное острое нарушение мозгового кровообращения.
  3. Нестабильная стенокардия или недавно перенесенный инфаркт миокарда.
  4. Острая сердечная недостаточность.
  5. Недавно перенесенный инсульт.
  6. Хроническая недостаточность кровообращения 2 и 3 степени.
  7. Болезнь Альцгеймера.
  8. Онкологические заболевания тяжелой степени.

Подготовка к каротидной эндартерэктомии

Перед тем как делать каротидную эндартерэктомию, необходимо проведение различных обследований. В первую очередь показано дуплексное УЗИ сосудов головы и шеи. Благодаря этому методу доктор может судить о степени закрытия просвета артерий атеросклеротическими бляшками. В некоторых случаях необходима ангиография сосудов.

Это исследование заключается во введении в кровь контрастного вещества с последующим рентгенологическим контролем. Более точным методом является КТ-ангиография. Она позволяет оценить форму, размеры и локализацию холестериновых наложений на эндотелии.

Если доктор подозревает ишемию определенных участков головного мозга, выполняется магнитно-резонансная томография. Когда врач выявил показания к операции, ему необходимо сделать заключение об общем состоянии пациента. Для этого перед каротидной эндартерэктомией делают ЭКГ, ОАК, сдают биохимический анализ крови и коагулограмму.

Если у больного имеются другие патологии, то необходима консультация специалистов (эндокринолога, кардиолога).

Этапы проведения каротидной эндартерэктомии

Первым этапом операции является обезболивание. Выбор анестезии зависит от мнения врача, а также от желания самого пациента. Может выполняться местное обезболивание или общий наркоз. После этого хирург делает надрез на той области, где по результатам УЗИ или ангиографии находится холестериновая бляшка. Следующим этапом является пережатие сосуда.

Далее разрез производится на самой сонной артерии. После того как доктор визуально оценивает размер и протяженность атеросклеротической бляшки, он делает вывод о том, каким способом продолжить операцию. Существует несколько методик. Чаще всего прибегают к открытой эндартерэктомии. Под этим подразумевается продольное рассечение сосуда и «выскребание» холестериновых наложений.

После этого на место поврежденного эндотелий накладывают «заплатку». Другой метод – это эверсионная эндартерэктомия. Для этого сосуд выворачивается наизнанку и очищается от атеросклеротических масс. Если поражение сонной артерии велико, выполняется ее замена на определенном участке. Для этого используют синтетические ткани.

Завершающим этапом каротидной эндартерэктомии является послойное зашивание.

Как проходит послеоперационный период?

После каротидной эндартерэктомии требуется время для восстановления кровотока. Это занимает несколько недель. Поскольку разрез в области шеи небольшого размера, болевые ощущения выражены незначительно. Тем не менее в первые сутки могут потребоваться анальгетики.

Также нельзя поднимать тяжелые предметы и выполнять физические упражнения несколько недель с того момента, как была проведена каротидная эндартерэктомия. Послеоперационный период протекает хорошо, если выполняются все предписания врача, причем не только во время нахождения в стационаре, но и когда больного выписывают.

Швы снимают на 7-10 день с момента операции.

Осложнения каротидной эндартерэктомии

Следует помнить, что любое хирургическое вмешательство влечет за собой риски. Не исключение и каротидная эндартерэктомия. Осложнения после этой операции возникают редко, примерно в 3 % случаев. Тем не менее они встречаются, и пациент должен быть предупрежден об этом.

Самым первым осложнением послеоперационного периода является несостоятельность швов. При данной операции проникновение бактерий в рану очень опасно для жизни пациента, так как разрез проводится непосредственно на сосудистом русле. Данное осложнение может возникнуть из-за несоблюдения правил антисептики.

Другим опасным состоянием, связанным с каротидной эндартерэктомией, является инсульт. Острое нарушение мозгового кровообращения может возникнуть в результате отрыва фрагмента атеросклеротической бляшки во время операции и попадания ее в сосуды головы. Данное осложнение встречается довольно редко, в 2-3 % случаев.

Помимо этого, после операции иногда наблюдаются временные расстройства голоса и глотания. Это связано с повреждением нервных окончаний, находящихся в области шеи.

Более поздним осложнением каротидной эндартерэктомии считается рестеноз. Под этим подразумевается повторное сужение просвета сосуда. Чаще всего рестеноз наблюдается у больных, не соблюдающих предписания врача.

Профилактика послеоперационных осложнений

Такие осложнения, как инсульт и повреждение нервных окончаний шеи, не зависят от больного, так как они возникают в процессе оперативного вмешательства. Тем не менее предотвращение других состояний возможно лишь благодаря сочетанной работе врача и пациента.

Особенно это касается повторного появления атеросклеротических бляшек. После того как операция остается позади, больному необходимо постоянно наблюдаться у специалиста. Помимо проведения диагностических процедур, врач дает пациенту полезные рекомендации.

В первую очередь это касается образа жизни: больному необходимо отказаться от курения и алкоголя, соблюдать диету (употреблять в пищу нежирные продукты). Также для профилактики рестеноза назначают медикаментозное лечение.

Пациент должен каждый день принимать гиполипидемические средства (препарат «Аторвастатин»), антиагреганты (таблетки «Кардиомагнил», «Клопидогрель»).

Операция “каротидная эндартерэктомия”: за и против

Как и все хирургические процедуры, данная операция имеет как преимущества, так и недостатки. Некоторые врачи не рекомендуют каротидную эндартерэктомию до тех пор, пока атеросклероз можно лечить консервативно, и у больного нет клинических проявлений патологии.

Другие доктора считают, что операция необходима при значительном сужении просвета артерии, независимо от того, есть у пациента симптомы или нет. Преимуществом данной процедуры является полная очистка сосуда от холестерина, улучшение кровотока.

Проведение операции позволяет значительно снизить риск развития инсульта. Тем не менее эндартерэктомия не дает гарантии того, что сосуд не повредится снова. Также во время операции могут развиться осложнения в виде повреждения нервов или инсульта.

Большинство докторов относят данную манипуляцию к относительно неопасным процедурам, а ее результаты считаются многозначительными.

Каротидная эндартерэктомия: отзывы прооперированных людей

Положительные и отрицательные мнения встречаются при обсуждении любого оперативного лечения. Не исключение и каротидная эндартерэктомия. Отзывы прооперированных людей имеются различные. В большинстве случаев люди довольны операцией.

Благодаря ей проходят симптомы ишемии (нарушение внимания, памяти, сна), улучшаются результаты обследования и общее состояние. Некоторые пациенты отмечали изменение голоса, нарушения глотания после эндартерэктомии.

В большинстве случаев эти симптомы длились около месяца, после чего полностью исчезали.

Источник: https://autogear.ru/article/252/830/karotidnaya-endarterektomiya-pokazaniya-posleoperatsionnyiy-period-oslojneniya-otzyivyi-prooperirovannyih-za-i-protiv/

Операция по удалению холестериновых бляшек при атеросклерозе (эндартерэктомия)

Стентирование и каротидная эндартерэктомия одинаково снижают риск развития инсульта

Эндартерэктомия – реконструктивное оперативное вмешательство, целью которого является восстановление нормального тока крови по сосуду, пораженному атеросклерозом. Эндартерэктомия представляет собой операцию, предназначенную для прямого удаления из пораженной артерии атеросклеротической бляшки, сужающей или полностью перекрывающей сосуд.

Эндотелий артерий у здоровых людей имеет ровную и гладкую поверхность. Атеросклеротический процесс поражает стенки сосудов, что приводит к сужению просвета артерии и нарушению тока крови.

При прогрессировании атеросклероза на эндотелии сосудов откладывается холестерин и его производные, кальций и соединительнотканные волокна. Так формируется атеросклеротическая бляшка, которая делает стенки артерии твердыми и хрупкими одновременно.

Нарушение местного или системного тока крови приводит к недостаточному кровоснабжению внутренних органов. Развивается ишемия с характерными клиническими симптомами болезни.

Удаление бляшек из сосудов проводят разными методами, среди которых есть и малоинвазивные. Практика показывает, что эндартерэктомия является эффективным, сравнительно безопасным и недорогим методом оперативного вмешательства. Операцию выполняют квалифицированные хирурги в специализированных клиниках или кардиологических центрах.

Предоперационная подготовка

Перед проведение эндартерэктомии больным для профилактики тромбоза назначают кратковременный курс антикоагулянтов или антиагрегантов и просят прекратить прием НПВС.

Тщательное терапевтическое и общеклиническое обследование пациентов заключается в измерении артериального давления, определении липидного профиля и показателей свертывающей системы крови, проведении электрокардиографии и эхокардиографии. Больных с сахарным диабетом осматривает эндокринолог и определяет уровень сахара в крови непосредственно перед операцией. За 12 часов до вмешательства больным не рекомендуют принимать пищу и воду.

В предоперационном периоде специалисты проводят инструментальное обследование больных, включающее целый ряд диагностических методов и позволяющее точно определить место расположения бляшки:

  • УЗИ сосудов,
  • МРТ головы,
  • КТ-ангиографию,
  • Цифровую субтракционную ангиографию.

Основным показанием к проведению эндартерэктомии является сужение просвета артерии (в первую очередь – сонных (каротидных) и мозга), ставшее причиной транзиторных ишемических атак, дисциркуляторной энцефалопатии, острой ишемии мозга, облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, поражения внутренних органов, возникшего на фоне гипоксии.

Эндартерэктомия противопоказана лицам, страдающим гипертонией, онкопатологией, сахарным диабетом, ИБС, застойной сердечной недостаточностью, болезнью Альцгеймера.

Эндартерэктомия, как и любое оперативное вмешательство, имеет риски. Её проводят в особо тяжелых случаях, когда лекарственная терапия оказывается неэффективной. В дальнейшем без послеоперационного ухода и консервативного лечения эндартерэктомия может привести к формированию в сосудах новых бляшек, острой ишемии мозга или транзиторным ишемическим атакам.

Прямая эндартерэктомия

Классическая операция при атеросклерозе – прямая эндартерэктомия. Ангиохирург пережимает артерию выше места поражения и разрезает кожу, выделяя сосуд. В разрез вводят шунт, соединяющий соседние участки артерии. Просвет артерии вскрывают, вводят в разрез особое приспособление и удаляют холестериновую бляшку.

В артерию вшивают заплату для ее принудительного расширения, а шунт извлекают. После восстановления кровотока сосуд ушивают, а в ране оставляют дренажные трубки на несколько дней. Удаление холестериновой бляшки выполняют с помощью хирургических инструментов – бинокулярной лупы и операционного микроскопа.

Длительность операции составляет несколько часов и зависит от тяжести патологии и состояния пациента.

Эверсионная эндартерэктомия

Еще одним менее распространенным методом эндартерэктомии является эверсионный. Он заключается впоперечном отсечении пораженной артерии ниже места расположения бляшки. Мышечную оболочку и адвентиций отслаивают от пораженной интимы и выворачивают. Измененную интиму отсекают, а мышечный слой и адвентиций возвращают на место. Рану ушивают, а при необходимости накладывают анастомоз.

Каротидная эндартерэктомия (удаление бляшек из сонных артерий)

Сонные артерии несут кровь от аорты к головному мозгу. Их поражение является серьезной проблемой, нередко приводящей к инвалидизации и смерти больного.

На бляшках часто образуются тромбы, которые со временем отрываются и попадают в системный кровоток. Поражение сосудов мозга проявляется признаками острой ишемии.

Если блокируются артериолы и капилляры, развиваются ишемические атаки или микроинсульт.

Перед операцией мужчинам бреют шею для предупреждения инфицирования. После обезболивания делают разрез, артерию выделяют, выскабливают эндотелий и после полного удаления бляшки разрез зашивают.

каротидная эндартерэктомия (удаление бляшки из сонной артерии)

В случае перенесенного инсульта, каротидную эндартерэктомию необходимо проводить в первые 14 дней. Это позволит не упустить время и достичь наилучших результатов. Любая задержка недопустима.

Повторный инсульт часто заканчивается летальным исходом.

По отзывам большинства пациентов, каротидная эндартерэктомия хорошо переносится, восстановление наступает быстро, осложнения практически не возникают.

Эндартерэктомия при атеросклерозе ног

Эндартерэктомия — операция при облитирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей, позволяющая избежать ампутации пораженной ноги.

Удалить атероматозно-измененную интиму можно несколькими способами: открытым, полузакрытым и закрытым.

Открытый способ заключается в выворачивании стенки артерии и отделении ее от атеросклеротической бляшки, Полузакрытый способ операции — применение специальных инструментов: сосудистых петель или колец.

Виды анестезии при эндартерэктомии

  • Местная анестезия блокирует передачу нервных импульсов в зоне воздействия. Этот способ обезболивания позволяет врачу во время операции контактировать с больным и следить за его здоровьем. Местная анестезия показана при выполнении операции пожилым лицам, страдающим хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой или бронхолегочной системы. Она противопоказана детям, лицам с афатическими расстройствами, эмоциональной лабильностью.
  • Эндотрахеальный наркоз полностью блокирует болевую чувствительность. Больной спит во время операции. Для общей анестезии используют смесь закиси азота и кислорода или вводят внутривенно дробно наркотические анальгетики.

Послеоперационный период

Эндартерэктомию проводят в условиях стационара. Срок пребывания больного в стационаре составляет от одного дня до одной недели, но может быть изменен врачом при возникновении осложнений.

Больной, перенесший эндартерэктомию, в течение первых суток находится под непрерывным наблюдением специалистов.

Если у пациентов имеются нестабильные показатели гемодинамики, их переводят в реанимационное отделение.

Спустя сутки после операции начинают консервативную терапию. Больным назначают:

  1. Антикоагулянты – «Вессел Дуэ Ф», «Фрагмин», «Фенилин», «Варфарин». Они подавляют активность свертывающей системы крови и препятствуют тромбообразованию за счет пониженного образования фибрина.
  2. Препараты, улучшающие микроциркуляцию — ангиопротекторы: «Винпоцетин», «Трентал», «Кавинтон». Они нормализуют ток крови в сосудах микроциркуляторного русла, расширяют артериолы, капилляры и венулы, улучшают реологические свойства крови.
  3. Ноотропы – «Актовегин», «Фенибут», «Пирацетам», «Церебролизин». Препараты стимулируют умственную деятельность, улучшают память, повышают способность к обучению и устойчивость мозга к разнообразным вредным воздействиям, чрезмерным нагрузкам и гипоксии.
  4. Анальгетики – «Анальгин», «Амидопирин», «Индометацин», «Ибупрофен». Они снимают болевые ощущения, подавляют болевую активность, не оказывая существенного влияния на другие виды чувствительности.
  5. Антибиотики широкого спектра действия из группы фторхинолонов, макролидов, цефалоспоринов, пенициллинов.

Швы снимают на седьмые сутки. После выписки больным на длительный срок назначают антиагреганты – «Ацетилсалициловую кислоту», «Клопидогрел», гипотензивные препараты – «Капотен», «Аналаприл». При прогрессирующем атеросклерозе назначают статины – «Ловастатин», «Флувастатин».

Спустя месяц после операции пациенты должны посетить врача, чтобы он оценил артериальное давление и состояние кожи на месте разреза.

При появлении головокружения, недомогания, боли и парестезии в конечности, дисфонии, нарушения зрения, симптомов интоксикации, покраснения и отека раны, кровотечения из раны, затрудненного дыхания и диспепсических признаков, следует немедленно обратиться к врачу.

Чтобы уменьшить риск образования новых бляшек, в домашних условиях следует нормализовать питание, а в тяжелых случаях — соблюдать строгую диету.

В рацион необходимо включить продукты, содержащие растительные жиры, белки, сложные углеводы, клетчатку и витамины.

Врачи рекомендуют заняться спортом, нормализовать массу тела, бросить курить и периодически проходить обследования, включающие определение липидного спектра и показателей свертывающей системы крови.

Осложнения

Осложнения после эндартерэктомии обычно развиваются у лиц, находящихся в группе риска:

  • Пожилые люди,
  • Курящие,
  • Ослабленные и тяжелобольные,
  • Имеющие бляшки в других сосудах,
  • Ранее перенесшие подобную операцию,
  • Страдающие тяжелыми соматическими заболеваниями, онкопатологией, эндокринопатией.

К осложнениям, возникающим при эндартерэктомии, относятся: инсульт, кровотечение, сердечные осложнения, рестеноз, повреждение сосудисто-нервных пучков шеи и черепно-мозговых нервов, инфицирование, тромбоз, аллергия на наркоз, повреждение лимфатических сосудов и слюнных желез, рецидивирование.

Эндартерэктомия — эффективная процедура, восстанавливающая кровоток по сосудам, пораженным атеросклерозом. Это довольно распространенная операция, к которой прибегают многие специалисты.

Но не каждый пациент в состоянии оплатить данную услугу. Средняя стоимость операции в коммерческих клиниках Москвы обойдется больным в 70 тысяч рублей.

В большинстве государственных клиник эта операция выполняется бесплатно в рамках ОМС или за счет квоты МЗ РФ.

Следует помнить, что хирургическое лечение поможет избавиться от патологии больному намного быстрее, чем консервативное.

На сегодняшний день в России нет препаратов, полностью излечивающих атеросклероз и его проявления — инсульт или инфаркт.

Во время операции хирурги не просто удаляют атеросклеротические бляшки, они избавляют пациентов от преждевременной смерти, уменьшая риск развития инсульта или инфаркта.

: презентация по каротидной эндартерэктомии

Вывести все публикации с меткой:

  • Атеросклероз
  • Операции
  • Сонные артерии

Источник: https://sosudinfo.ru/arterii-i-veny/endarterektomiya/

Каротидная эндартерэктомия: этапы операции на сонных артериях

Стентирование и каротидная эндартерэктомия одинаково снижают риск развития инсульта

Каротидная эндартерэктомия – так называют операцию, показанную всем пациентам с тяжелой формой атеросклероза сонных артерий. Введена она была около полусотни лет назад. За это время успешно прооперированы миллионы пациентов, только в США каждый год проводится около 100 тысяч вмешательств, называемых каротидная эндартерэктомия

Цель такой операции, как каротидная эндартерэктомия – предупреждение ишемического поражения сосудов головного мозга.

Согласно исследованиям, у большей части пациентов, которые перенесли инсульт, был диагностирован атеросклероз сонных артерий. Эта форма заболевания очень коварна.

Даже если поражен не один сосуд, а несколько, долгое время никаких внешних симптомов не отмечается. Пока внезапно не наступает серьезное осложнение.

Насколько высок риск развития инсульта, напрямую связано со степенью стеноза сосудов, питающих головной мозг. Но при этом даже единичные небольшие холестериновые бляшки несут большую опасность.

Они являются причиной формирования маленьких тромбов, которые циркулируют в тонких сосудах головного мозга и рано или поздно повреждают их.

Это приводит к микроинсульту у пациента – транзиторной ишемической атаке, говоря научным языком.

Кому показана каротидная эндартерэктомия

Чтобы устранить последствия атеросклероза разных форм, практикуется несколько различных методик. Каждая имеет свои показания, особенности проведения и возможные побочные эффекты. Сегодня отдается приоритет малоинвазивным операциям или внутрисосудистым вмешательствам. Но не всегда технически есть возможность применить их к некоторым пациентам.

Благодаря каротидной эндартерэктомии можно восстановить нормальную циркуляцию крови в сосудах, отвечающих за кровоснабжение головного мозга.

Осуществляется это за счет извлечения холестериновых отложений на интиме – внутренней оболочке сосуда сонной артерии. Показана каротидная эндартерэктомия в следующих случаях:

  1. Микроинсульты в анамнезе.
  2. Сужение сосудистого просвета на 70% и более.
  3. Нестабильные атеросклеротические бляшки, с риском отрыва и образования тромба.
  4. Поражение сосудов бляшками с обеих сторон.

Также каротидная эндартерэктомия может проводиться для предупреждения рецидива инсульта. Во многих случаях эндартерэктомия сонных артерий может спасти пациенту жизнь. Но есть и противопоказания к ее проведению. Это те факторы риска, которые могут привести к угрожающим жизни осложнениям в ходе операции или после нее. Это:

  1. Недавно перенесенные инфаркты.
  2. Гипертония 2–3 стадии.
  3. Возраст старше 70 лет.
  4. Серьезные нарушения со стороны неврологии.
  5. Другие заболевания в тяжелой форме.

Решение о целесообразности каротидной эндартерэктомии будет приниматься с учетом всех факторов риска и состояния пациента. Если бляшками поражены сонные артерии с обеих сторон, то в первую очередь будет прооперирована та, просвет которой сужен сильнее.

Виды и этапы каротидной эндартерэктомии

Этот вид вмешательства может проводиться как под общим, так и под местным наркозом. Это зависит от самочувствия пациента, его возраста, а также выбранного вида каротидной эндартерэктомии.

В любом случае к телу пациента подключаются электроды, и в ходе операции непрерывно осуществляется контроль сокращений сердечной мышцы, пульса, артериального давления, поступление кислорода в кровь.

Очень важно поддерживать стабильное давление, чтобы кровь циркулировала в сосудах головного мозга равномерно.

Вначале делается разрез длиной от 7 до 10 см по ходу кивательной мышцы. Затем врач обеспечивает доступ к внутренней и наружной сонной артерии, осторожно раздвигая ткани. Холестериновые бляшки локализуются именно там, где они переходят в общую сонную артерию. Далее врач работает под лупой, дающей увеличение в 3–4 раза.

Чтобы блокировать кровоток, на артерию ставится зажим. Если такое действие недопустимо для пациента, то выше и ниже зажимов вводят трубочку и пускают кровоток в обход. После этого врач может приступать к основному этапу операции.

Классическая эндартерэктомия

Для удаления бляшки нужно сделать надрез по стенке сосуда, выходящий за ее пределы. Затем по окружности артерии врач отслаивает пораженную внутреннюю оболочку, затем отделяют и вынимают бляшку. После этого сосуд соединяется швом или же врач накладывает заплатку.

Эверсионная эндартерэктомия

Делается поперечный надрез, чтобы отделить внутреннюю сонную артерию от общей. Сосуд словно выворачивается наизнанку, после чего отделяется бляшка. затем внутренняя и общая артерия вновь соединяются и сшиваются.

Важно, чтобы в артерии после удаления бляшки не осталось ее частичек или лоскутов интимы. Для этого артерию до того, как зашить, промывают и обстоятельно изучают.

Перед тем, как окончательно сшить артерии, врач сделает кровопускание, чтобы убедиться в полноценной проходимости всех сосудов.

После накладывания швов поочередно удаляются зажимы. Это важно для профилактики возможного попадания в головной мозг кусочков внутренней оболочки сосуда или воздушных пузырьков.

Затем соединяются ткани, и зашивается шейный надрез. Обязательно оставляется дренаж для предупреждения образования гематом, если все в порядке, через сутки его убирают.

Реабилитационные сроки определяются всегда индивидуально.

Как уменьшить вероятность осложнений

Люба операция – это риск. Но всегда обязательно принимаются меры безопасности в ходе подготовки к операции и непосредственно при проведении, чтобы максимально снизить этот риск. Очень важно – контролировать артериальное давление. Когда сосуд уже пережат, его поддерживают на стабильном уровне с помощью медикаментозных средств.

Гипертоники за несколько недель до операции должны пройти курс лечения. Необходимо, чтобы на момент вмешательства артериальное давление стабильно держалось на показателях не выше 180/110 мм.рт.ст. Настоятельно рекомендуется для снижения рисков отказаться от курения.

В период восстановления для профилактики образования тромбов прооперированный обязательно должен принимать антикоагулянты. Также могут быть назначены статины или препараты для снижения артериального давления.

Желательно не возвращаться после операции к вредным привычкам, придерживаться диеты. Это поможет держать в норме давление и уровень холестерина.

В большинстве случаев операция значительно улучшает состояние пациента и продлевает его жизнь.

Источник: https://SosudPortal.ru/asl/karotidnaya-endarterektomiya.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.